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IPASVI / ECM / Rivista L'Infermiere N°2 - 2012 / Classificazione delle diagnosi infermieristiche di NANDA International secondo le componenti dell'assistenza infermieristica di base di Henderson: uno strumento per l'insegnamento del processo di assistenza infermieristica
SCIENZE INFERMIERISTICHE

Classificazione delle diagnosi infermieristiche di NANDA International secondo le componenti dell'assistenza infermieristica di base di Henderson: uno strumento per l'insegnamento del processo di assistenza infermieristica

di Nadia Colombo (1), Monica Casati (2), Elena Marcellini (3), Laura Saladino (4), Maria Antonia Mosconi (5), Renzo Zambelli (6), Maria Irene Milesi (7), Pasqualina Colleoni (8), Simonetta Cesa (9), Giuseppe Lazzari (10)

(1) Coordinatore didattico di Sezione,
(3,4,5,6) Tutor professionali,
(10) Tutor professionale coordinatore delle attività teoriche e di tirocinio, Corso di Laurea in Infermieristica, Università degli Studi di Milano-Bicocca,
Sezione di Corso A. O. Ospedali Riuniti di Bergamo;
(2) Responsabile Ricerca, Formazione e Sviluppo,
Direzione delle Professioni Sanitarie,
(7) Dirigente, Formazione Universitaria delle Professioni Sanitarie,
(8) Staff Ricerca, Formazione e Sviluppo, Direzione delle Professioni Sanitarie,
(9) Dirigente, Direzione delle Professioni Sanitarie, A. O. Ospedali Riuniti di Bergamo

Corrispondenza: ncolombo@ospedaliriuniti.bergamo.it

RIASSUNTO
Introduzione Il Corso di Laurea in Infermieristica dell’Università degli Studi di Milano-Bicocca, Sezione di Corso Azienda Ospedaliera Ospedali Riuniti di Bergamo, adotta da tempo l’elaborazione teorica di Henderson, successivamente sviluppata da Adam e Bizier, e la tassonomia della North American Nursing Diagnosis Association 
International (NANDA-I) nell’insegnamento del processo di assistenza infermieristica. Nel 1996 il gruppo di infermieri tutor e docenti ha strutturato un elenco dei titoli diagnostici NANDA-I secondo il modello concettuale utilizzato per l’accertamento, aggregandoli sulla base dei 14 bisogni fondamentali di Henderson a partire da una classificazione elaborata nel 1993 dal Ministère de la Santé et de l’Action Humanitaire francese. L’elenco, già aggiornato negli anni in base alle classificazioni NANDA-I 2005-2006 e 2007-2008, necessita oggi di una revisione. Si è quindi realizzato un percorso che consentisse di: a) verificare la presenza in letteratura di una aggregazione ufficiale dei titoli diagnostici NANDA-I secondo le componenti dell’assistenza infermieristica di base di Henderson e/o aggiornamenti della classificazione francese del 1993; b) aggiornare, anche in mancanza di ulteriori indicazioni dalla letteratura, l’elenco dei titoli in uso con la classificazione NANDA-I 2009-2011.
Materiali e metodi Nel settembre 2011 è stata effettuata una ricerca bibliografica nelle banche dati MEDLINE e 
CINAHL. La pertinenza delle citazioni identificate è stata determinata indipendentemente da due valutatori mediante analisi del titolo, dell’abstract e del full text, se reperibile. In assenza di nuovi riferimenti, si è proceduto all’aggiornamento dello strumento attraverso un’analisi comparativa dei titoli diagnostici della classificazione NANDA-I 2009-2011 con quelli inseriti nell’elenco precedentemente rivisto in base alla classificazione 2007-2008. L’afferenza dei 21 nuovi titoli diagnostici individuati al bisogno di riferimento è stata quindi valutata considerando i domini, le classi e le diagnosi infermieristiche, il sistema multiassiale e gli elementi che descrivono ciascuno dei bisogni secondo Henderson. Tale valutazione, che ha interessato anche i titoli diagnostici rimasti invariati rispetto alla classificazione precedente, è stata effettuata in maniera indipendente da due coppie di revisori; le classificazioni proposte da ognuno dei due gruppi sono state poi confrontate e discusse fino ad arrivare all’assegnazione definitiva dei titoli al bisogno di afferenza.
Risultati Sono state identificate 320 citazioni bibliografiche. Dei 42 riferimenti rimasti dopo l’esclusione delle citazioni doppie e degli abstract giudicati non pertinenti, 41 riguardavano case reports, piani di assistenza e percorsi clinici elaborati secondo Henderson e NANDA-I. Per impossibilità di reperimento, solo 11 full text sono stati valutati, ma successivamente esclusi perché non riportavano esplicitamente la classificazione utilizzata. Non è stato inoltre possibile recuperare il full text dell’unico documento ritenuto potenzialmente rilevante. Nonostante la mancanza in letteratura di una nuova classificazione delle diagnosi infermieristiche secondo Henderson, confermata dal NANDA-I Education and Research Committee, l’elenco in uso presso la sede formativa è stato aggiornato con la tassonomia II 2009-2011.
Conclusioni La strutturazione di un elenco di titoli diagnostici secondo il modello teorico utilizzato per organizzare i dati, con aggregazione delle diagnosi tra loro correlate, fornisce uno strumento che può aiutare gli studenti infermieri nella scelta del titolo ritenuto più adeguato per il problema assistenziale identificato, facilitando l’utilizzo del sistema tassonomico NANDA-I e lo sviluppo della capacità di pensiero critico.
Parole chiave: NANDA International, Virginia Henderson, processo di assistenza infermieristica, diagnosi infermieristica, formazione infermieristica di I livello
 


Classification of NANDA International nursing diagnoses according to Henderson’s components of basic nursing care: a tool for teaching nursing process

ABSTRACT
Introduction The Nursing School of the Hospital of Bergamo, University of Milano-Bicocca, uses Henderson’s theoretical framework, revised by Adam and Bizier, and North American Nursing Diagnosis Association International (NANDA-I) taxonomy in teaching the nursing process to students. In 1996 the nursing faculty developed a list of NANDA-I diagnoses organized according to Henderson’s 14 fundamental needs, following the conceptual model adopted for data collection and analysis. The list, which was compiled on the basis of a classification developed in 1993 by the French Ministère de la Santé et de l’Action Humanitaire, was updated according to the NANDA-I classifications 2005-2006 and 2007-2008 but now needs to be further reviewed. This paper describes the steps taken in order to: a) verify the availability of other classifications of NANDA-I nursing diagnoses according to Henderson’s basic components and/or of more recent versions of the 1993 French classification; b) update the list in use according to the classification 2009-2011.
Materials and methods A literature search was performed in September 2011 using MEDLINE and CINAHL databases. Titles, abstracts and full texts (if available) of the retrieved citations were independently evaluated by two reviewers. The existing list was updated taking into account the domains, the classes and the nursing diagnoses, the multiaxial system and the elements that describe each of Henderson’s needs. The evaluation, which included both the 21 new NANDA-I diagnostic titles and the labels from the earlier classification, was conducted independently by two groups of reviewers; the classifications proposed by each group were then compared and discussed until a consensus was reached.
Results The literature search identified 320 citations. Of the 143 unique references, 101 were excluded after abstract screening, while 41 were about case reports, nursing care plans or clinical pathways based on Henderson’s model and NANDA diagnoses. Eleven studies which underwent full text review were excluded because the classification used was not explicitly stated. The full texts of the remaining publications, which included a reference considered potentially relevant, were not available. The list of the diagnostic titles was therefore updated according to the taxonomy II 2009-2011 in the absence (confirmed by the NANDA-I Education and Research Committee) of a new official classification of nursing diagnoses based on Henderson’s 14 items.
Conclusions The compilation of a list of nursing diagnoses according to the theoretical model used to organize the data provides a tool that can help the students in choosing the appropriate diagnostic title for the problem identified, facilitating the use of NANDA-I taxonomy and the development of critical thinking skills.
Key words: NANDA International, Virginia Henderson, nursing process, nursing diagnosis, nurse education


INTRODUZIONE

L’insegnamento del processo di assistenza infermieristica, l’apprendimento di ogni sua fase e del suo insieme e le diverse strategie tutoriali messe in campo per potenziare il ragionamento diagnostico rappresentano, pur nella eterogeneità degli ordinamenti didattici, un contenuto centrale dei curricula dei corsi di laurea in infermieristica nei diversi contesti formativi universitari italiani. Saper condurre un ragionamento diagnostico caratterizzato da oggettività scientifica e rigore logico, saper elaborare ipotesi plausibili e formulare diagnosi infermieristiche, per poter prendere decisioni che migliorino le condizioni di salute e di vita degli assistiti, costituiscono ormai un’abilità professionale irrinunciabile e uno standard formativo fondamentale.
Essere professionista richiede infatti competenza sia nel ragionamento clinico sia nell’uso delle categorie diagnostiche. Ma la capacità diagnostica senza la terminologia adatta è paragonabile alla capacità di parlare senza conoscere un linguaggio: disporre di un linguaggio univoco è una precondizione per poter dare un titolo ai giudizi clinici e individuare i problemi di salute di pertinenza infermieristica (Gordon, 1987, 2009; Gordon et al., 1994). Oggi sono disponibili numerosi sistemi di classificazione dell’assistenza infermieristica; l’esigenza di fare riferimento a tali sistemi si sta sempre più sviluppando e consolidando, allo scopo di condividere etichette comuni per definire in maniera omogenea le conoscenze sui fenomeni di interesse specifico. La North American Nursing Diagnosis Association International (NANDA-I) è unanimemente considerata come pioniera nel processo di ordinamento dei concetti diagnostici in ambito infermieristico, con la classificazione più frequentemente implementata a livello internazionale (ICN, 2004; Oud et al., 2005). In questa direzione, la diagnosi infermieristica rappresenta un giudizio clinico sulle risposte date dalla persona, dalla famiglia o dalla società ai problemi di salute e ai processi vitali, reali o potenziali, ed è la base sulla quale scegliere gli interventi infermieristici volti a raggiungere risultati di cui l’infermiere ha la responsabilità.
La diagnosi infermieristica costituisce una fase determinante del processo assistenziale: tutte le attività che la precedono sono dirette alla sua identificazione, mentre le attività successive di pianificazione dell’assistenza si basano sulla diagnosi formulata (Wilkinson, 2003, 2009), evidenziando così una visione d’insieme coerente (Johnson et al., 2006) tra l’enunciato diagnostico NANDA-I, gli obiettivi e le classificazioni degli interventi (Nursing Interventions Classification, NIC; Dochterman, Bulecheck, 2004) e degli esiti (Nursing Outcomes Classification, NOC; Moorhead et al., 2003).
Le diagnosi infermieristiche sono ormai oggetto di studio approfondito e di implementazione a livello internazionale in ambito sia organizzativo sia formativo. In ambito formativo i contributi apportati concernono, tra gli altri, l’uso delle diagnosi infermieristiche da parte degli studenti e le loro opinioni a riguardo (Brysiewicz, Lee, 2009; Erdemir et al., 2003; Lopes et al., 1997; Yönt et al., 2009), l’impiego del linguaggio standardizzato NNN (NANDA, NIC, NOC) per insegnare agli studenti il processo decisionale in ambito clinico (Garcia et al., 2006) e il grado di utilizzo da parte degli stessi (Kautz et al., 2006), l’impatto dell’insegnamento del processo di assistenza basato sulla tassonomia NANDA-I (Palese et al., 2009) e i suoi effetti sulla capacità degli studenti di condurre un ragionamento clinico (da Cruz, Arcuri, 1998).

Il contesto
Dal 1995 il Corso di Laurea in Infermieristica dell’Azienda Ospedaliera Ospedali Riuniti di Bergamo afferente all’Università degli Studi di Milano-Bicocca adotta l’elaborazione teorica dei bisogni di assistenza infermieristica di Virginia Henderson (1969), successivamente sviluppata in chiave concettuale e metodologica da Evelyn Adam (1989) e Nicole Bizier (1990, 1993), come orientamento teorico a sostegno del curriculum formativo. Tale scelta confermava un approccio già iniziato nella prima metà degli anni ottanta nell’ambito del programma triennale di studio per infermieri professionali (Giunta Regionale della Lombardia, 1978). L’insegnamento del processo di assistenza infermieristica avviene durante il primo anno di corso, in linea con la tendenza nazionale, e prevede l’approfondimento della fase di raccolta dati mediante lezioni teoriche in aula, simulazioni ed esemplificazioni in gruppo, l’applicazione su un assistito durante l’esperienza di tirocinio e attività tutoriali di briefing e debriefing.
Gli studenti imparano a raccogliere sistematicamente, convalidare, registrare e organizzare i dati in categorie predefinite. Lo strumento utilizzato orienta l’accertamento strutturandolo in 14 bisogni indagati nella dimensione biofisiologica, psicologica e socioculturale (Bizier, 1990, 1993) e consente agli studenti di identificare il livello di autonomia dell’assistito nel soddisfacimento di questi bisogni fondamentali definendo l’esistenza di un problema di dipendenza, la sua natura, i fattori che lo hanno generato e la sua manifestazione. Alle 14 categorie utilizzate per l’organizzazione dei dati è stata aggiunta, per la sua rilevanza, anche quella relativa a “Famiglia/persone di riferimento/comunità”, includendo nell’accertamento gli elementi da considerare quando l’obiettivo è una famiglia (Adam, 1989).
Da più parti viene suggerita l’adozione di un modello concettuale dell’assistenza infermieristica che fornisca le categorie per analizzare la situazione dell’assistito e funga da struttura per l’accertamento (Alfaro-LeFevre, 2002; Cassie, 1985; Gordon, 1987, 2009; Lunney, 2010; Rubenfeld, Scheffer, 1999; Wilkinson, 2009). A tale proposito Bizier (1993, p. 41) sostiene che “i dati di dipendenza devono essere suddivisi, raggruppando quelli che sono in relazione diretta con il soddisfacimento di un bisogno fondamentale. I gruppi di dati sono sottoposti ad analisi, per identificare la natura del problema di dipendenza e i fattori che lo hanno generato. Questa operazione consente di stabilire una diagnosi infermieristica. Raggruppando i dati di dipendenza o i dati di dipendenza potenziale legati al medesimo bisogno, è possibile identificare una serie di circostanze o fattori che contribuiscono alla comparsa del problema di dipendenza”. È quindi la struttura a fornire il focus per il processo diagnostico (Alfaro-LeFevre, 2002; Gordon, 1987, 2009).
Durante il secondo anno gli studenti approfondiscono, attraverso lezioni teoriche in aula, simulazioni, esemplificazioni e attività tutoriali di debriefing in piccoli gruppi, il ragionamento diagnostico, formulano le diagnosi infermieristiche (tipologia, titolo diagnostico, fattori correlati, caratteristiche definenti) secondo il modello PES (Problema, Eziologia, Segni e Sintomi) (Gordon, 1987, 2009; Gordon et al., 1994), utilizzano i titoli diagnostici della tassonomia NANDA-I, apprendono le modalità di identificazione delle priorità, di definizione degli obiettivi, di pianificazione degli interventi e di valutazione. La definizione degli interventi e dei risultati non segue ancora le classificazioni NIC e NOC.
Gli studenti individuano inoltre i problemi collaborativi secondo il modello bifocale dell’attività clinica di Carpenito (1996, 2001, 2006, 2009) per definire le complicanze che saranno trattate in collaborazione con altri professionisti. L’identificazione dei problemi collaborativi avviene mediante l’utilizzo di una struttura di accertamento basata sui sistemi corporei (Alfaro-LeFevre, 2002; Wilkinson, 2009).
L’insegnamento dei moduli teorici di infermieristica clinica in ambito medico, chirurgico generale e specialistico del secondo e terzo anno è strutturato interamente sulla tassonomia NANDA-I. Questi aspetti vengono mantenuti anche per il tirocinio, durante il quale gli studenti elaborano alcune pianificazioni assistenziali.
La scelta di aderire all’elaborazione teorica di Henderson e alle diagnosi infermieristiche NANDA-I ha fatto nascere nel 1996 l’esigenza di coniugare i titoli diagnostici con il modello concettuale adottato dalla sezione di corso. In assenza di indicazioni da parte di Bizier, che pur prevedendo la diagnosi infermieristica come fase del processo di assistenza riconduce i bisogni ai titoli diagnostici senza però specificarne l’aggregazione (Bizier, 1993; Manara, 2000), è sembrato efficace strutturare un documento con l’elenco delle diagnosi NANDA-I secondo il modello utilizzato per l’accertamento al fine di elencare insieme i titoli diagnostici tra loro correlati e aiutare gli studenti nella scelta.
L’aggregazione dei titoli è stata effettuata a partire dalla classificazione realizzata dal Ministère de la Santé et de l’Action Humanitaire francese (1993) che aveva proceduto, attraverso un’apposita commissione, a classificare le diagnosi sulla base dell’elaborazione teorica di Henderson, molto diffusa nei paesi francofoni. Lo strumento a uso didattico è in adozione dall’anno accademico 1996-1997, è stato aggiornato in funzione delle classificazioni NANDA-I 2005-2006 e 2007-2008 (NANDA International, 2005, 2007) e necessita oggi di una revisione. Si è voluto quindi attuare un percorso in due fasi che consentisse di:

  • verificare l’esistenza di una aggregazione formalmente riconosciuta dei titoli diagnostici NANDA-I secondo le 14 componenti dell’assistenza infermieristica di base di Henderson e/o aggiornamenti della classificazione francese del 1993, per procedere alla revisione di quella ora utilizzata (fase 1);
  • aggiornare, in caso di non disponibilità di indicazioni della letteratura, l’elenco dei titoli diagnostici in uso con la classificazione NANDA-I 2009-2011 (NANDA International, 2009) (fase 2).


MATERIALI E METODI

Per la realizzazione della fase 1 è stata effettuata una ricerca bibliografica (9 settembre 2011) con la consultazione delle banche dati MEDLINE e CINAHL. La strategia di ricerca prevedeva l’utilizzo di termini sia controllati (MeSH Terms, CINAHL Headings) sia 
liberi combinati con l’operatore booleano AND 
(Tabella 1).



Non sono stati posti limiti. Per essere considerati pertinenti e quindi eleggibili per la revisione, i documenti dovevano riguardare la disponibilità di una classificazione esplicita dei titoli diagnostici NANDA-I secondo le 14 categorie previste dall’elaborazione teorica dei bisogni di assistenza infermieristica di Henderson (criterio di inclusione). I titoli e gli abstract sono stati valutati indipendentemente da due lettori che hanno selezionato gli articoli da reperire in versione full text, anche questi valutati indipendentemente in base al criterio di inclusione.
La fase 2 prevedeva l’aggiornamento dell’elenco dei titoli diagnostici esistente attraverso un’analisi comparativa delle diagnosi infermieristiche NANDA-I 2009-2011 e di quelle già contenute nell’elenco in uso. Ciò ha permesso di verificare la presenza di nuovi titoli diagnostici e l’eventuale esclusione di altri. I criteri alla base dell’afferenza delle nuove diagnosi al bisogno di assistenza infermieristica di riferimento verranno commentati nella sezione successiva.

RISULTATI
Come indicato nella Figura 1, la ricerca bibliografica ha individuato 320 citazioni, ridotte a 143 dopo l’esclusione delle citazioni doppie reperite in entrambi i database; 101 abstract sono stati esclusi in quanto ritenuti non pertinenti.



Dei rimanenti 42 articoli, 41 riguardavano case reports, piani di assistenza e percorsi clinici elaborati secondo il modello teorico di Henderson e le classificazioni NANDA, NIC e NOC. Per impossibilità di reperimento, solo 11 full text sono stati valutati ed esclusi perché, pur rimandando a Henderson e NANDA-I, non riportavano esplicitamente la classificazione dei titoli diagnostici NANDA-I secondo le componenti dell’assistenza infermieristica di base. Considerato che un solo documento è stato ritenuto potenzialmente pertinente (Muranaka et al., 2000) e che non è stato possibile recuperare il full text dello stesso, sono stati contattati gli autori ma senza esito positivo.
Visto il risultato della ricerca bibliografica e l’impossibilità di attivare un canale di confronto diretto con gli autori della pubblicazione identificata, è stato contattato il NANDA-I Education and Research Committee, che ha confermato la non disponibilità di una classificazione delle diagnosi infermieristiche secondo Henderson e ha suggerito la struttura per l’accertamento dei modelli funzionali della salute di Gordon per l’aggregazione dei titoli diagnostici (Carpenito-Moyet, 2009). In assenza di indicazioni derivanti dalla letteratura si è quindi provveduto ad avviare la fase 2, con l’aggiornamento della classificazione già in uso.
Al fine di verificare la presenza di nuove diagnosi infermieristiche e l’eventuale esclusione di altre, due valutatori hanno provveduto in maniera congiunta all’analisi comparativa dei titoli diagnostici della classificazione NANDA-I 2009-2011 con quelli previsti dalla classificazione 2007-2008. Per l’analisi è stato utilizzato il manuale di riferimento (NANDA International, 2009). Sono stati individuati 21 nuovi titoli diagnostici; l’afferenza di questi titoli al bisogno di assistenza di riferimento è stata successivamente valutata considerando:

  • gli elementi e le esemplificazioni dei dati correlabili a ciascuno dei 14 bisogni secondo Henderson, come indicati da Adam (Tabella 2);
  • la tassonomia II e la sua struttura a tre livelli costituita da domini, classi e diagnosi infermieristiche e il sistema multiassiale;
  • la definizione delle diagnosi infermieristiche e le relative caratteristiche definenti maggiori e minori.
     


L’analisi è stata effettuata da due coppie di valutatori che hanno successivamente classificato i nuovi titoli diagnostici. Le classificazioni proposte da ciascuno dei due gruppi di revisori sono state poi comparate e discusse fino ad arrivare, anche grazie al feedback del gruppo di formatori della sezione di corso, all’assegnazione definitiva dei titoli al bisogno di afferenza. Tale valutazione è stata estesa anche alle diagnosi infermieristiche già in precedenza aggregate.
Se spesso dominio, classe, enunciazione del titolo, definizione della diagnosi e caratteristiche definenti potevano comunicare un abbinamento diretto con il bisogno di riferimento, a volte è stata la valutazione individuale di alcuni di questi elementi, come la classe e la definizione della diagnosi, a determinare la coniugazione con il bisogno. Per esempio, il dominio 2 “Nutrizione” (attività dell’assumere, assimilare e utilizzare i nutrienti allo scopo di mantenere e riparare i tessuti e di produrre energia) include tra le sue cinque classi la classe 1 “Ingestione” (introdurre cibo o nutrienti nell’organismo) che comprende cinque titoli diagnostici. Valutando principalmente l’asse 1, che corrisponde ai concetti diagnostici “Nutrizione” e “Deglutizione”, ossia le radici dell’enunciazione diagnostica che descrive le “risposte umane” che sono il nucleo delle diagnosi, le definizioni delle diagnosi e le relative caratteristiche definenti, è possibile fare afferire i titoli diagnostici al bisogno “Bere e mangiare” in cui sono inclusi tutti gli aspetti biofisiologici, psicologici e socioculturali correlabili all’alimentazione. Nel caso di “Deficit nella cura di sé: alimentazione”, si è deciso invece di ricondurre il titolo diagnostico a “Bere e mangiare” anche se tale diagnosi afferisce al dominio 4 “Attività/riposo”, classe 5 (capacità di svolgere le attività di cura del proprio corpo e delle sue funzioni). Questa scelta è stata effettuata in base alla definizione della diagnosi e alle relative caratteristiche definenti, che rimandano la causa del problema di dipendenza alla mancanza di forza come descritto da Henderson (1969), Adam (1989) e Bizier (1990, 1993).
Si è giunti così alla costruzione della nuova classificazione in cui compaiono le colonne seguenti:

  • bisogni di assistenza infermieristica secondo Henderson (inclusa la categoria “Famiglia/persone di riferimento/comunità”)
  • elenco delle diagnosi infermieristiche NANDA-I 2009-2011 aggregate per bisogno;
  • codice, dominio e classe delle diagnosi infermieristiche;
  • note.


A titolo esemplificativo viene riportata nella Tabella 3 l’aggregazione delle diagnosi NANDA-I relative al bisogno “Eliminare”.


 

DISCUSSIONE
La scelta di escludere le pubblicazioni di cui non è stato possibile recuperare la versione completa, unitamente all’impossibilità di reperire l’unico riferimento bibliografico potenzialmente rilevante, ha ridotto la possibilità di analisi della letteratura e, di conseguenza, la possibilità di confronto e verifica della validità della presente classificazione con altre eventualmente disponibili.
L’indicazione di utilizzare un modello concettuale – quello usato per organizzare i dati – in modo da elencare insieme i titoli diagnostici tra loro correlati trova riscontro in letteratura (Alfaro-LeFevre, 2002; Wilkinson, 2009). Sono infatti disponibili strutture di accertamento congruenti con i modelli di Roy, Rogers, Orem e Johnson (Gordon, 1987, 2009) nonché esperienze di classificazione delle diagnosi infermieristiche secondo questi ultimi (Dimonte 1998; Gordon, 1987).
Il dibattito relativo al processo di validazione delle diagnosi infermieristiche, al tentativo di conciliare l’approccio induttivo con quello deduttivo e alla necessità di coniugare le diagnosi con i modelli concettuali dell’assistenza infermieristica dura ormai da molti anni ed è ancora in corso (Bernareggi et al., 1997; Dimonte, 1998; Lunney, 2008; Manzoni, 1994; Parker, Lunney, 1998; Simon, 1998; Whitley, 1999).
Gebbie e Lavin (1974) sostengono che la struttura della classificazione NANDA-I dovrebbe essere ateoretica e quindi comprendere le diagnosi generate dai diversi modelli concettuali. La varietà di classificazione a partire dagli stessi titoli diagnostici NANDA-I potrebbe quindi significare che questi possono essere utilizzati con modelli concettuali differenti e che le “risposte” della persona, della famiglia o della società ai problemi di salute e ai processi vitali, che rappresentano il focus del giudizio clinico identificabile con le diagnosi infermieristiche, possono essere intese in un senso così ampio da comprendere tutti i riferimenti ai vari modelli teorici relativi ai bisogni della persona (Henderson), al self care (Orem), all’adattamento (Roy), alle attività di vita (Roper) e così via (Dimonte, 1998). In merito a questo ultimo aspetto rimane ancora forte la necessità di creare e potenziare i contatti a livello nazionale e internazionale tra coloro che adottano il medesimo modello, così da classificare in modo collegiale i titoli diagnostici e verificare la loro congruenza sia con il costrutto teorico sia con la prassi (Casati, 2005).
Nonostante il limite sopra descritto viene comunque confermata la rilevanza didattica dello strumento. La classificazione delle diagnosi NANDA-I secondo i 14 bisogni fondamentali di Henderson, pur includendo un certo numero di diagnosi per bisogno, riduce infatti il numero delle possibilità al momento della scelta del titolo diagnostico da parte dello studente, che altrimenti dovrebbe procedere valutando singolarmente i 214 titoli disponibili. Il feedback informale degli studenti che utilizzano lo strumento conferma che risulta più semplice individuare nell’elenco una diagnosi che, a prima vista, corrisponde al significato attribuito ai dati rilevati per ciascun bisogno assistenziale, come evidenziato da una simile esperienza condotta in ambito formativo (McHolm, Geib, 1998).
Per aiutare lo studente a focalizzare meglio i dati rilevabili durante l’accertamento per ciascuna delle categorie definite dall’elaborazione teorica di riferimento, e per accompagnarlo durante il ragionamento diagnostico e nella scelta delle diagnosi infermieristiche, sono state elaborate nell’anno accademico 1996-1997 due guide che orientano nell’utilizzo dello strumento di raccolta dati e del piano di assistenza infermieristica, inclusa la classificazione dei titoli diagnostici NANDA-I secondo i bisogni. Le due guide sono state sottoposte a revisione nel corso dell’anno 2011.
Al fine di avvicinare la classificazione al contesto professionale frequentato dagli studenti, è stato necessario un adattamento nell’utilizzo dei titoli diagnostici NANDA-I. Le diagnosi infermieristiche, nate nella cultura statunitense, risentono infatti della cultura professionale di quel contesto (Manzoni, 1994), del tipo di abilitazione all’esercizio e dell’evoluzione delle competenze infermieristiche. Situazioni definite da alcune diagnosi NANDA-I, come per esempio “Rischio di compromissione della funzionalità epatica”, “Riduzione della gittata cardiaca”, “Rischio di instabilità glicemica” o “Disfunzionale motilità gastrointestinale” non prevedono, in particolare nella realtà professionale italiana, che l’infermiere possa prescrivere in maniera autonoma il trattamento primario per il raggiungimento degli esiti. Tali situazioni possono essere quindi identificate come problemi collaborativi, così come indicato da Carpenito (2006, 2009, 2010).
L’avvicinamento tra formazione e organizzazione è stato favorito dalla scelta della Direzione Infermieristica dell’Azienda Ospedaliera Ospedali Riuniti di Bergamo di seguire, già dal 2003, l’elaborazione teorica di Henderson e le diagnosi infermieristiche NANDA-I classificate secondo i bisogni come base per la pianificazione assistenziale e struttura per la cartella infermieristica. Tale scelta è stata confermata anche negli anni successivi. A breve l’azienda avrà una nuova struttura (il Nuovo Ospedale “Papa Giovanni XXIII”) e l’evoluzione del sistema documentale prevede l’adozione di un Dossier Aziendale Sanitario Elettronico che, mantenendo per la sezione infermieristica l’impostazione basata sui bisogni di Henderson, introdurrà le diagnosi infermieristiche secondo la classificazione presentata in questo lavoro. La collaborazione tra la Direzione delle Professioni Sanitarie e il Corso di Laurea in Infermieristica si è palesata in un progetto che contempla la futura applicazione della pantassonomia NNN, in cui le classificazioni NANDA-I, NIC e NOC verranno messe in relazione tra loro attraverso un sostegno informatico adeguato. Ciò consentirà, tra gli altri vantaggi, anche di utilizzare un linguaggio comune nel percorso formativo per insegnare agli studenti infermieri il processo decisionale in ambito clinico.

CONCLUSIONI
Secondo Henderson (1969) la funzione dell’infermiere è quella di assistere la persona sana o malata in tutti quegli atti tendenti al mantenimento della salute o alla guarigione che compirebbe da sola se disponesse della forza, della volontà e delle conoscenze necessarie, e di favorire la sua partecipazione attiva in modo da aiutarla a riconquistare il più rapidamente possibile la propria indipendenza. Il nucleo su cui si fonda la teoria di Henderson, rivista e sistematizzata da Adam (1989) e Bizier (1990, 1993), si basa sostanzialmente su un assunto funzionalista relativo alla definizione di assistenza infermieristica e di ciò che l’infermiere deve fare, inquadrando metodi e strumenti sull’infermiere che eroga il servizio e spostando il destinatario dalla centralità dell’evento assistenziale (Manzoni, 1996). Nonostante questo e altri limiti (George, 1995; Manzoni, 1996; Manara, 2000), emerge da tale definizione la valenza fondamentale del concetto di indipendenza e l’importanza che assume l’infermiere nel soddisfare i bisogni fondamentali della persona.
Ciò può rendere esplicito il contributo peculiare dato dall’assistenza infermieristica, offrendo agli studenti un’identità professionale e un punto di partenza concettuale. La scelta di mantenere un simile orientamento deriva anche dalla consapevolezza che gli infermieri che operano nell’azienda, sede del corso di laurea, sono stati formati in base a questo modello e lo utilizzano nella prassi, seppure in forma semplificata.
Gli infermieri aiutano le persone nelle loro risposte ai problemi di salute e ai processi di vita e le diagnosi infermieristiche consentono di dare un titolo ai giudizi clinici e di individuare i problemi di salute di pertinenza infermieristica. Se poniamo le diagnosi alla base dell’assistenza infermieristica, è necessario che la competenza nell’uso delle categorie diagnostiche venga sviluppata già durante il percorso formativo.
Il ragionamento diagnostico e l’accuratezza nel diagnosticare le risposte umane rimangono abilità complesse. Le attività tutoriali occupano un ruolo rilevante nel processo di apprendimento del ragionamento diagnostico e nel miglioramento della capacità di valutazione e di pensiero critico degli studenti. Presso la sezione di corso le attività tutoriali dedicate al ragionamento diagnostico precedono il tirocinio e vengono gestite dai tutor della sede formativa. Le stesse continuano durante le esperienze di apprendimento clinico con il supporto degli assistenti di tirocinio e si concludono presso la sede formativa dopo ciascuna esperienza con la discussione del piano assistenziale elaborato dallo studente. Restano tuttavia da valutare l’impatto dell’insegnamento del processo di assistenza basato sulla tassonomia NANDA-I e i suoi effetti sulla capacità degli studenti di condurre un ragionamento clinico, nonché l’efficacia delle attività tutoriali svolte, come già effettuato in alcune realtà formative (da Cruz, Arcuri, 1998; Palese et al., 2008, 2009). Ciò suggerisce la possibilità di una revisione delle attività tutoriali condotte attualmente in termini di focus, strategie, frequenza e rapporto tutor/studente.
La strutturazione di un elenco di titoli diagnostici NANDA-I secondo i bisogni di Henderson può supportare gli studenti nella scelta del titolo ritenuto più adeguato per il problema assistenziale identificato, e unitamente ad attività tutoriali finalizzate può contribuire a favorire la conoscenza, l’abilità di pensiero critico e l’utilizzo del sistema tassonomico NANDA-I. La capacità di pensiero critico è essenziale per interpretare correttamente i dati relativi alle persone assistite e per fare una corretta selezione di interventi e di risultati. Di conseguenza l’uso di un modello di riferimento e delle diagnosi infermieristiche non deve rimanere fine a stesso ma essere un mezzo per facilitare l’agire professionale.
 

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