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ESPERIENZE

Bladder scanner ed ecografo in ausilio al cateterismo vescicale: un'esperienza in urologia

di Carlo Brachelente, Andrea De Simone

Sottufficiali infermieri presso la Uos Urologia del Policlinico Militare di Roma

Corrispondenza: infosanita@urolorg.it

Le misurazioni ottenute con strumenti ad ultrasuoni sul riempimento o lo svuotamento vescicale, integrate con le informazioni sul paziente, consentono di migliorare l’accuratezza diagnostica e di valutare con maggiore consapevolezza i benefici ed i rischi delle varie opzioni di gestione del cateterismo urinario (Ostaskiewicz, 2008).
La misurazione del volume vescicale trova indicazione di uso clinico principalmente per:

  • determinare la Ritenzione Urinaria Acuta (RUA); (CNC, 2014);
  • verificare il residuo post-minzionale (HACC, 2011);
  • verificare lo svuotamento vescicale post-minzionale dopo la rimozione del catetere vescicale; (CNC, 2014).


L’infermiere attraverso l’utilizzo di strumenti ad ultrasuoni per misurare il volume vescicale, raccoglie un dato che supporta il giudizio clinico per valutare la necessità di posizionare il catetere urinario. Inoltre tramite la stima del residuo post-minzionale rileva l’efficacia della minzione anche successivamente alla rimozione del catetere vescicale.
Gli strumenti ad ultrasuoni che consentono di determinare il volume vescicale sono il bladder scanner e l’ecografo. Il bladder scanner è un dispositivo ad ultrasuoni che misura il volume vescicale rapidamente, in modo non invasivo e senza alcun disagio per il paziente. Con l’ecografo inoltre si rilevano le immagini della vescica, della prostata e del contenuto vescicale riuscendo a stimare il volume vescicale, le dimensioni della prostata, l’impronta prostatica in vescica e valutare qualitativamente il contenuto vescicale.
Le esperienze descritte in letteratura mostrano che per ottenere un impiego appropriato dei dispositivi ad ultrasuoni al fine della sola valutazione del volume vescicale, è appropriato partecipare ad un breve periodo di formazione (CNC, 2014) ed utilizzarli sulla base di protocolli condivisi, ciò al fine di evitare misurazioni del volume vescicale estemporanee o inopportune.

Misurazione del volume vescicale, la nostra esperienza
Nell’Unità operativa semplice di Urologia del Policlinico Militare di Roma abbiamo a disposizione sia il bladder scanner che l’ecografo.
Obiettivo dell’esperienza proposta, è stato di verificare se impiegando tali dispositivi in modo sistematico per la misurazione del volume vescicale, si migliora l’appropriatezza del cateterismo urinario riducendo il numero dei pazienti sottoposti a tale procedura.

A tal fine, come indicato in letteratura, gli infermieri coinvolti nel progetto hanno partecipato ad un evento formativo in “ecografia infermieristica di base” organizzato dalla SIUMB (Società Italiana Ultrasonologia in Medicina e Biologia) nel novembre 2015. La partecipazione al corso è avvenuta in seguito all’iniziativa personale di quattro infermieri dell’Unità operativa. Il corso, della durata di 8 ore, ha abbracciato tutti gli ambiti dell’impiego dell’ecografia nelle procedure infermieristiche e prevedeva delle sessioni teoriche integrate da esercitazioni pratiche. Successivamente sono stati elaborati dall’equipe infermieristica (ed avallati dalla dirigenza medica), due protocolli per l’impiego di questi strumenti ad ultrasuoni: 

  1. Protocollo 1, valutazione del residuo post minzionale (box 1 e figura 1);
  2. Protocollo 2, gestione della RUA post operatoria (box 2 e figura 2).

Protocollo 1, valutazione del residuo post minzionale
 

Protocollo 2, gestione della RUA post operatoria


Il primo protocollo prevede l’applicazione sia del bladder scanner che dell’ecografo, mentre il protocollo 2, dovendo eseguire la valutazione del volume vescicale al letto del paziente, prevede l’impiego del solo bladder scanner

Risultati
Nel periodo febbraio – maggio 2016 sono state eseguite scansioni vescicali su 97 pazienti, 55 con l’ecografo e 42 con il bladder scanner (Tabella 1).

Tabella e grafico 1 - descrizione delle procedure condotte per misurare il volume vescicale
Protocollo 2, gestione della RUA post operatoria


La scelta dei pazienti su cui usare il bladder scanner o l’ecografo per la valutazione del residuo post-minzionale (prot 1) è avvenuta casualmente, essi sono stati 82, di cui 8 dopo la rimozione del catetere vescicale mentre gli altri 74 dopo l’uroflussometria. 

I pazienti su cui è stato applicato il protocollo per la gestione della RUA post-operatoria (prot 2) sono stati 15 (Tabella 1), di cui 92 maschi e 5 femmine (Tabella 2). L’età media del campione è di 67 anni per i pazienti del prot 1, e di 54 per i pazienti del prot 2 (Tabella 2).

Tabella 2 - descrizione del campione di pazienti sottoposti alla misurazione del volume vescicale

 

Maschi

Femmine

Età media

DS

Età min

Età max

Protocollo 1

81

1

67

11.69

34

94

Protocollo 2

11

4

54

4.18

52

59


Tra i pazienti che hanno eseguito l’uroflussometria, 23 avevano l’indicazione di valutare il residuo post-minzionale a scopo diagnostico. Il ristagno vescicale è stato rilevato a tutti attraverso la scansione vescicale con ultrasuoni evitando il cateterismo urinario (Tabella 3). In tutti gli 82 pazienti, il residuo post-minzionale è stato valutato agevolmente sia con il bladder scanner che con l’ecografo. Solo in un caso è stata necessaria la ripetizione del cateterismo dietro indicazione dell’urologo, in quanto dopo la rimozione del catetere vescicale era stato rilevato un residuo post-minzionale di 280 ml. 

Tabella e grafico 3 - descrizione delle procedure condotte per misurare il volume vescicale secondo il protocollo n.1
Tabella e grafico 3 - descrizione delle procedure condotte per misurare il volume vescicale secondo il protocollo n.1

Le scansioni per la gestione della RUA post-operatoria (prot 2) sono state eseguite con il bladder scanner in pazienti sottoposti ad interventi di chirurgia urologica per gli uomini e chirurgia ginecologica endoscopica per le donne (Tabella 4). Tutti gli interventi chirurgici sono stati effettuati con i pazienti sottoposti ad anestesia generale o sedazione profonda. Per l’intervento chirurgico non era contemplato il posizionamento del catetere urinario in sala operatoria. Nessuno di essi è stato cateterizzato (Tabella 4), e mediamente hanno urinato dopo 4 ore circa con un volume di urina medio stimato in 348 ml, con un range compreso tra 268 e 549 ml.

Tabella e grafico 4 - descrizione delle procedure condotte per misurare il volume vescicale secondo il protocollo n.2
Tabella e grafico 4 - descrizione delle procedure condotte per misurare il volume vescicale secondo il protocollo n.2


Nella nostra esperienza siamo riusciti a valutare agevolmente il volume vescicale in tutti i pazienti sia con il bladder scanner che con l’ecografo, ed è stato necessario ricorrere al cateterismo urinario 1 sola volta (Tabella 1), il che rappresenta circa l’1% dei pazienti.

Misurando il residuo post-minzionale con la scansione ad ultrasuoni abbiamo sicuramente evitato 23 cateterismi (Tabella 3) che rappresentano il 23,7% del totale rispetto ai pazienti studiati ed il 28% dei pazienti inclusi nel prot.1. Eseguendo la misurazione del volume vescicale in tutti i pazienti che hanno eseguito l’uroflussometria di fatto viene completato il percorso diagnostico di questo esame urologico, raccogliendo il dato senza la necessità di ricorrere al successivo cateterismo urinario.

Dall’applicazione del protocollo 2 non è possibile quantificare il numero di cateterismi evitati, anche se abbiamo constatato che monitorare il volume vescicale seguendo l’algoritmo consente agevolmente di migliorare l’assistenza post-operatoria nella prevenzione della RUA. 

È opportuno considerare alcuni limiti di questa nostra esperienza. Infatti è stato considerato un campione di pazienti di comodo, non omogeneo per distribuzione di età e sesso (94% uomini), inoltre è da sottolineare che la maggior parte delle misurazioni del volume vescicale (n. 74 Tabella 3) è avvenuta su pazienti che erano stati sottoposti all’uroflussometria. 

Conclusioni
La nostra esperienza conferma che la misurazione del volume vescicale con strumenti ad ultrasuoni, è efficace per supportare le decisioni riguardo il posizionamento o la rimozione del catetere urinario. Essa inoltre consente di ridurre il numero dei cateterismi, riducendo di fatto anche le complicanze ad essi correlate. Gli algoritmi usati sono semplici da applicare e rappresentano un valido strumento per eseguire in modo sistematico ed efficace la misurazione del volume vescicale. 

Il protocollo 2, anche se andrebbe sperimentato in diversi contesti clinici, sembrerebbe fornire un valido supporto per migliorare l’assistenza infermieristica nel post-operatorio, gestire la RUA e ridurre di fatto il cateterismo urinario basato su decisioni empiriche. Abbiamo constatato che la scansione vescicale con ultrasuoni per la stima del volume vescicale migliora l’accuratezza diagnostica nei pazienti che eseguono l’uroflussometria, l’appropriatezza del cateterismo urinario e la qualità dell’assistenza infermieristica. Quest’ultimo aspetto è stato percepito anche dai pazienti, che hanno accolto con piena soddisfazione l’impiego da parte degli infermieri dei dispositivi ad ultrasuoni a tal fine.

Box n.1

Protocollo 1

PREMESSA: la scansione della vescica con ultrasuoni è indicata come alternativa efficace al cateterismo vescicale per la valutazione del residuo post-minzionale (Choe, 2007). Dopo la rimozione del catetere vescicale è utile verificare che il paziente urini svuotando efficacemente la vescica.


OBIETTIV
I:

  1. ridurre il numero dei cateterismi per la valutazione del residuo post-minzionale utilizzando la scansione vescicale con ultrasuoni in alternativa al cateterismo vescicale;
  2. verificare, dopo la rimozione del catetere vescicale, che il paziente urini svuotando efficacemente la vescica.


INTERVENTO INFERMIERISTICO:
misurazione del residuo post-minzionale con ecografo o bladder scanner dopo uroflussometria, e-o dopo la rimozione del catetere vescicale. (Figura 1)

Il protocollo n1 viene applicato per:

  • valutazione del residuo post minzionale dopo uroflussimetria (L’uroflussometria è un esame diagnostico in cui si studia la minzione del paziente, l’esame si completa con la stima del residuo post minzionale);
  • valutazione del residuo post minzionale dopo la rimozione del catetere vescicale (Eseguita la rimozione del catetere vescicale, si attende che il paziente urini eseguendo possibilmente una uroflussometria, successivamente si stima il residuo post-minzionale).


CAMPIONE:
sono stati inclusi tutti i pazienti afferenti all’ambulatorio della Unità Operativa Semplice di Urologia che hanno eseguito l’uroflussometria o rimozione del CV.


Box n.2

Protocollo 2

PREMESSA: La ritenzione acuta urinaria è la complicanza più frequente nelle prime 2-4 ore del post operatorio (Palese, Buchini et al, 2010). Il cateterismo urinario per il sospetto di RUA spesso viene deciso sulla base di valutazioni empiriche, mentre la misurazione del volume vescicale con strumenti ad ultrasuoni consente di determinare la RUA in modo oggettivo.


OBIETTIVI:

  1. ridurre il numero di pazienti cateterizzati per il sospetto di RUA postoperatoria;
  2. determinare la RUA post operatoria con il bladder scanner;
  3. accertarsi che il paziente urini nel postoperatorio svuotando efficacemente la vescica;
  4. migliorare l’appropriatezza del cateterismo nel post-operatorio.


INTERVENTO INFERMIERISTICO:

  1. misurazione del volume vescicale con il bladder scanner nel post-operatorio applicando il protocollo 2 (Figura 2);
  2. il paziente torna in reparto dopo l’intervento chirurgico, si misura il volume vescicale con il bladder scanner e si prosegue con scansioni ad intervalli di 2 ore finché non si rileva un volume di urina = 500 ml. Se tra una scansione e l’altra il paziente urina si valuta il residuo post minzionale;
  3. se con la scansione vescicale si rileva un volume di urina =>500 ml si invita il paziente ad urinare;
  4. se si rilevo un volume di urina =>500 ml, in presenza o assenza di stimolo, ed il paziente non riesce ad urinare, è indicato il cateterismo vescicale. Dopo il cateterismo urinario prosegue il monitoraggio del paziente seguendo l’algoritmo;
  5. se il paziente urina, si valuta il residuo post minzionale. Con un residuo <50 ml la minzione è valida, con residuo >200 ml è indicato il cateterismo vescicale; con residuo >50 ml e <200 ml si continua la misurazione del volume vescicale seguendo l’algoritmo.


CAMPIONE:
sono stati inclusi tutti i pazienti afferenti alle Unità Operativa semplice di Urologia-Ginecologia sottoposti ad intervento chirurgico per cui non è previsto il posizionamento di catetere vescicale in sala operatoria.

 

BIBLIOGRAFIA

- Choe JH, Lee. JY, Lee KS. (2007). Accuracy and precision of a new portable ultrasound scanner, the BME-150A, in residual urine volume measurement: a comparison with the BladderScan BVI 3000. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct,18 (6) 641-644.
- Clinical Nurse specialist in Continence (CNC), Guideline for undertaking a bladder scan for the purpose of identifying residual urine Version 1 May 2014, consultato il 20 agosto 2016 e disponibile all’indirizzo http://www.southernhealth.nhs.uk/_resources/assets/inline/full/0/78557.pdf.
- HACC/Medical Aids, (2011) Adult urinary Obstruction, retention and Bladder Scanning, State of Queenseland Health, Queensland second edition, consultato il 20 agosto 2016 e disponibile all’indirizzo https://www.health.qld.gov.au/__data/assets/pdf_file/0031/438736/urinaryobstruct.pdf.
- Ostaszkiewicz J, O’Connell B, & Ski C (2008). A guideline for the nursing assessment and management of urinary retention in elderly hospitalised patients. Australian and New Zealand Continence Journal, 14(3), 76-83.
- Palese A, Buchini S, Deroma L, et al. (2010). The effectiveness of the ultrasound bladder scanner in reducing urinary tract infections: a meta-analysis. Journal of Clinical Nursing, 19, 2970-2979.

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