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ESPERIENZE

Il See and Treat toscano: dal Pronto Soccorso alle case della salute

di Lorenzo Righi (1), Gennaro Oliva (2), Stefania Brogini (3), Giovanni Becattini (4)

(1) Infermiere DEU, USL Toscana Sud Est - Siena
(2) Infermiere, Casa di Cura Rugani - Siena
(3) Infermiere Coordinatore DEU, USL Toscana Sud Est - Siena
(4) Infermiere Dirigente USL Toscana Sud Est - Siena

Corrispondenza: lorenzo.righi@hotmail.it

Il fenomeno del sovraffollamento in Pronto Soccorso (PS) si perpetua, anche nel nostro Paese, guadagnando almeno un paio di volte l’anno gli onori della cronaca, locale e nazionale. A dispetto delle numerose iniziative di efficientamento dei PS o di mitigazione del fenomeno, non si sono registrati miglioramenti apprezzabili, specie nella cosiddetta casistica a bassa priorità, che resta quella osservata con maggior attenzione dagli esperti del settore, in relazione alla appropriatezza di accesso al PS. A questa situazione si sta aggiungendo anche quella collegata al mondo del lavoro, ovvero la relativa disponibilità di medici specialisti per l’area dell’emergenza per garantire il turn over dei pensionamenti e dei trasferimenti.

Dal S&T toscano alla sfida delle Case della Salute
A partire dal 2006, la Regione Toscana ha sviluppato la sperimentazione in alcune sue Aziende Sanitarie del modello See and Treat (S&T) infermieristico, in grado di dare risposta alle urgenze minori e fornire al cittadino una risposta appropriata. In pratica l’organizzazione del PS, già revisionata con l’inserimento del triage infermieristico, si è completata nel 2010 con la messa a regime del S&T (DGRT n. 958/2007 e n. 449/2010). Fin dal primo semestre di sperimentazione, il S&T si è dimostrato sicuro e favorevolmente accolto dall’utenza: in migliaia di casi trattati non si sono rilevati eventi critici e nel contempo la cittadinanza ha evidenziato positivamente la riduzione del tempo di attesa e di permanenza in PS, ma anche la competenza/accoglimento del personale infermieristico coinvolto. Forte di questi risultati, la Regione Toscana ha richiesto l’attivazione in tutti i PS di questa modalità di presa in carico che, nel tempo, ha visto passare il contributo medico dalla funzione di tutoraggio a quella di condivisione del caso.
La formazione degli infermieri è stata un caposaldo del S&T: oltre ad avvalersi di diverse metodologie didattiche, ha incluso anche un esame finale centrato sulla discussione della casistica assistita durante la formazione sul campo tutorata.
Dopo anni di esperienza, oggi il modello S&T vede un’applicazione disomogenea nei PS della regione, anche in relazione alla mai sopita discussione sulla liceità del trattamento infermieristico.
Vogliamo adesso prendere in considerazione la realizzazione delle Case della Salute (CdS), di cui si è iniziato a parlare attorno al 2000, con la L. 229/1999 (art.3-quater e successivi) e la L. 328/2000 sull’assistenza socio-sanitaria. La CdS in Toscana (DGRT 625/2010) si prefigge la realizzazione di un’efficace presa in carico, specialmente delle persone affette da patologie croniche, fondata su tre pilastri:

  • accoglienza, presa in carico e integrazione;
  • garanzia di servizi e prestazioni socio-sanitarie su più livelli di complessità assistenziale, nel territorio e per l’utenza di riferimento;
  • centralizzazione in un'unica sede delle prestazioni attualmente fornite dai medici di medicina generale, dai pediatri, dagli specialisti ambulatoriali, dalla guardia medica e dall'insieme dei servizi socio sanitari.


All'interno delle Case della Salute, la figura dell'infermiere di famiglia riveste un ruolo chiave, attuando interventi di promozione, prevenzione, educazione e formazione nell'autogestione delle malattie croniche. È in queste strutture che in genere hanno base i team di assistenza domiciliare, che si sono sviluppati gli ambulatori infermieristici, ad esempio quelli per il trattamento delle lesioni cutanee.
Quale sede migliore, quindi, per sperimentare un ambulatorio infermieristico rivolto al trattamento delle urgenze minori?

Il nostro percorso
Le prime simulazioni progettuali del S&T in Toscana scaturirono dal PS di Campostaggia, nei pressi di Poggibonsi (Siena): questo servizio ha le caratteristiche tipiche di un PS territoriale, punto di riferimento delle comunità locali, stimabili in circa 75.000 cittadini, a circa 30 minuti di auto da un DEA di secondo livello, quello dell’AOU Siena, e con numero di accessi tra i 25.000 ed i 30.000 annui.

Si è quindi strutturato un percorso presso il PS di Campostaggia, individuando un gruppo di popolazione eleggibile da avviare a un trattamento ambulatoriale semplice, ovvero S&T infermieristico, verificando gli esiti di tale modello organizzativo per le cosiddette urgenze minori, evidenziandone in particolare la rilevanza per le persone ultrasessantacinquenni.
La selezione dei casi avviabili al S&T infermieristico nelle CdS, operata sulla casistica del PS di Campostaggia, ha risposto a due criteri:

  • avere motivo di accesso a valutazione e trattamento semplice;
  • avere evidenza di liceità nell’ambito di esercizio autonomo infermieristico, ovvero il riscontro tra situazione presentata dal cittadino e sistema classificatorio delle diagnosi infermieristiche, degli interventi e degli esiti NANDA.


Nella tabella qui di seguito proponiamo la correlazione riscontrata tra i vari sistemi di codifica del problema presentato dal cittadino in accesso al PS, verificandone la congruenza con le Diagnosi Infermieristiche di NANDA (Tabella 1).

Tabella 1 - Relazione Problema Triage / S&T / Diagnosi NANDA

Algoritmi o problemi di accesso triage

Problemi See & Treat

Diagnosi infermieristiche

Sintomi o Disturbi Urologici

Sistema Urinario: rientrano in questa classificazione infezioni del tratto urinario inferiore, ostruzione/sostituzione di catetere vescicale

Rischio di infezione correlato a sede di possibile invasione di microrganismi [Dominio 11 Sicurezza/protezione, Classe 1 Infezioni];

Compromessa eliminazione urinaria correlato a irritazione vescicale secondaria a infezione [Dominio 3 Eliminazione, Classe 1 Sistema urinario];

Dolore acuto correlato a trauma e spasmi muscolari riflessi secondario a ostruzione [Dominio 12 Benessere, Classe 1 Benessere fisico];

Rischio di inefficace gestione del regime terapeutico correlato a complessità del regime terapeutico, non conoscenza delle tecniche [Dominio 1 Promozione della salute, Classe 2 Gestione della salute].


Dai dati del PS di Campostaggia si può notare come sia stato possibile sottrarre almeno il 12,2% degli accessi dal PS e la rilevanza della quota persone over 65 anni (Tabella 2): questa popolazione, secondo le stime nazionali, ha prevalenza di almeno una patologia cronica nel 78.3% nelle donne e nel 73,6% degli uomini, con potenziali ricadute positive di una presa in cura in CdS piuttosto che in PS.

Tabella 2 - Percentuale degli accessi annui e degli over 65 nel 2015 – dati parziali

Diagnosi di accesso al PS - Codice a bassa priorità

Numero di casi

Percentuale sul totale degli accessi 2015

Percentuale di over 65 sul numero di casi

Ferite

1002

3,62%

19,26%

Manifestazioni Cutanee

297

1,07%

17,17%

Sintomi o Disturbi Urologici

152

0,55%

52,63%

TOT.*

3378

12,2%

18,09%


Possibilità di applicazione su scala regionale

Nel 2015 il PS di Poggibonsi ha registrato 27.690 accessi, con trend in aumento confermato anche nel 2016. Nel sistema a 5 livelli di priorità, vigente in Toscana dal 2001:

  • l’alta priorità è pari ad un terzo del totale degli accessi (codici rossi 2%, codici gialli 31%);
  • i codici verdi sono il 46%;
  • la bassa priorità supera il 20% del totale (codici azzurri 17%, codici bianchi 4%).


Prendendo in esame questi dati, si potrebbe ipotizzare, con selezioni in successione, escludendo prima tutti i codici rossi e gialli, poi gli utenti con esito diverso da “invio a medico curante per conoscenza”, che l’avvio al S&T presso le CdS potrebbe riguardare ben 17.440 persone, potenzialmente candidabili al trattamento dei codici minori in strutture diverse dal PS.
Nell’ipotesi di selezionare ulteriormente la casistica S&T, depurandola dai casi richiedenti un inquadramento diagnostico differenziale, troveremmo anche i pazienti suscettibili di un trattamento ambulatoriale semplice, non necessariamente da assicurare in ambito ospedaliero.

Conclusioni
L’esperienza toscana dimostra come il S&T sia un approccio raccomandabile in circa la metà degli accessi in PS, evidenziando come, allo stato attuale, la necessaria condivisione medico infermieristica sul singolo caso, ed in specie nell’ultimazione del verbale di PS, limiti fortemente le opportunità assicurabili dal S&T infermieristico, orientando verso un metodo che, pur valorizzando il suo significato innovativo sul piano dell’autonomia infermieristica, si fondi sull’integrazione multi professionale.
I dati presentati nel presente lavoro evidenziano come sia rilevante la quota di accessi al PS che per motivo (urgenza minore) e contesto (persona con malattia cronica) sia suscettibile di trattamento non necessariamente in PS e non appropriatamente considerabile come singolo evento.
Infatti questa popolazione, per lo più anziana, potrebbe e dovrebbe avere a disposizione una risposta sul territorio, capace di effettiva presa in carico longitudinale, che comprenda anche le cosiddette urgenze minori. La rispondenza evidenziata tra motivi di accesso al PS e Diagnosi NANDA dimostra non solo la liceità dell’intervento infermieristico nel S&T in PS, ma pone i presupposti per la sua applicazione autonoma e potenziata nelle CdS.
L’infermiere del S&T è un esperto, formato e certificato in PS per le sue competenze specifiche, che opera nel rispetto di protocolli clinico assistenziali EBP, in particolare nella gestione dei problemi clinici minori che da anni ingolfano i PS. Nell’ambito delle CdS, in particolare degli ambulatori infermieristici di queste, si potrebbero identificare delle strutture satellite dei PS per contribuire a migliorare la soddisfazione degli assistiti e l’appropriatezza nell’uso dei servizi.
 

BIBLIOGRAFIA

- Bambi S. Giusti M. Becattini G. (2008) See & Treat in pronto Soccorso: dal medico all’infermiere con competenze avanzate. Una revisione della letteratura. Assistenza infermieristica e ricerca, 27 (3): 136-144.
- Rosselli A, Francois C, Massai D, Becattini G et al. (2011) Risultati della sperimentazione del See and Treat. Analisi dei dati e sviluppi futuri. Toscana Medica, 9 (10): 17-19.
- Rosselli A, Becattini G, Cappugi M, Francois C, Ruggeri M. (2012) See & Treat - protocolli medico-infermieristici: la sperimentazione toscana nei pronto soccorso. 1 ed. Giunti, Settembre 2012.
- Herdman T.H, Kamitsuru, Nanda International (2015) Diagnosi infermieristiche. Definizioni e classificazioni 2015-2017. 10, Casa Editrice Ambrosiana, 2015.

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