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CONTRIBUTI

Il Dolore Cronico: principali evidenze scientifiche

di Ignazia Lo Burgio (1), Roberta Rapetti (2), Fabio Bertoncini (3), Stefania Di Berardino (4), Letizia Tesei (5)

(1) Infermiere U.O. Medicina Interna Semintensiva, Ospedali Riuniti "Villa Sofia-Cervello" - Palermo
(2) Infermiere Coordinatore, Dipartimento di Medicina Asl n.2 Savonese (SV)
(3) Infermiere Dipartimento Medicina, ASL Biella - Biella
(4) Infermiere Case Manager A.M.B.I., ASL Roma 2 - Roma
(5) Infermiere Coordinatore, Dipartimento Medico A.V 2 – Ancona

Corrispondenza: iloburgio68@hotmail.com

In Europa circa il 18% della popolazione è affetta da dolore cronico moderato o grave (Breivik e Collett et al., 2006). Quest’ultimo è spesso causa di compromissione funzionale e disabilità, disagio psicologico (ansia, depressione) e privazione del sonno (Brookoff D., 2000). Quasi l'80% della popolazione che ne è affetta, riferisce che il dolore sconvolge le loro attività di vita quotidiana, e influenza negativamente i rapporti interpersonali, con notevoli costi economici (Vo P, et al., 2008).
Il dolore è definito dalla International Association for the Study of Pain (IASP) come "un'esperienza sensoriale o emozionale spiacevole associata a un reale o potenziale danno tissutale, o descritta in termini di tale danno" (RNAO, 2013).
Questa definizione riconosce sia la natura fisiologica sia quella affettiva dell’esperienza del dolore (IASP, 1986).
IASP definisce il dolore cronico come il dolore che si protrae oltre la durata di una lesione acuta o al di là del tempo di guarigione previsto ed è presente da più di 12 settimane (RNAO, 2013). Oggi, alcuni autori, per evitare che il termine “cronico” venga scambiato per severo, preferiscono usare il termine “persistente”, per sottolineare la sua durata nel tempo oltre le aspettative (Adler RH, 2000).
Il dolore è oggi un fenomeno complesso, ulteriormente complicato dal fatto che, nella stessa condizione, un particolare trattamento potrebbe funzionare efficacemente in un paziente e non funzionare in un altro (SIGN, 2013).

All’interno dell’associazione A.N.I.M.O (Associazione Nazionale Infermieri Medicina Ospedaliera) è stato costituito un gruppo di lavoro, formato da infermieri clinici di Medicina Interna delle varie regioni d’Italia con competenze in ricerca, per l’elaborazione di un documento di Evidence Report per orientare i comportamenti relativi al trattamento del dolore persistente.
Si è adottata la metodologia FAIAU: Finding, Appraising, Integrating, Adapting, Updating.
Sono state quindi reperite le Linee Guida pubblicate o aggiornate dal 2005 ad oggi nelle principali banche dati e società scientifiche, tra cui: Medline, NCG, SIGN, SNLG, RNAO (Finding). Sono state valutate criticamente con lo strumento Agree II le linee guida precedentemente selezionate (Appraising). Successivamente sono state integrate con articoli di letteratura primaria (Integrating), adattate al contesto delle nostre medicine (Adapting) ed infine si è pianificato l’aggiornamento con il monitoraggio continuo della letteratura (Updating).
L’elaborazione del presente documento è avvenuta integrando le principali raccomandazioni di comportamento coerenti tra loro, provenienti da 7 linee guida selezionate.

I focus di attenzione del documento sono stati: valutazione del dolore, strumenti per la valutazione, strategie sui trattamenti non farmacologici, indicazioni per la prevenzione e gestione degli effetti collaterali.
È stato previsto un aggiornamento biennale di questo Evidence Report.

RACCOMANDAZIONI
Valutazione
Gli infermieri hanno un ruolo determinante nella valutazione del dolore, in quanto maggiormente a contatto con i pazienti (RNAO, 2013). Nell’eseguire la valutazione è necessario che gli infermieri si rivolgano direttamente alla persona, poiché il dolore è un’esperienza multidimensionale e soggettiva (RNAO, 2013) (SIGN, 2013) (Royale College of Physicians, 2007).
La valutazione deve avvenire utilizzando come fonte primaria il self report (RNAO, 2013). Per i soggetti non in grado di esprimersi verbalmente, la valutazione del dolore dovrebbe includere l’osservazione del comportamento (smorfie, irrequietezza, vocalizzazione) e quanto riferito da familiari e caregivers (Hooten e Timming et al., 2013). Il dolore, considerato quinto parametro vitale, richiede un approccio individualizzato, sistematico e documentato (Horgas e Yoon et al., 2012).

Indicazioni per l’Assistenza
Effettuare un’attenta valutazione relativamente alla presenza o al rischio di insorgenza di dolore:

  • Al momento dell’ammissione in reparto (SIGN, 2013)
  • Dopo un cambiamento dello stato di salute (SIGN, 2013)
  • Prima, durante e dopo una procedura potenzialmente dolorosa (RNAO, 2013)
  • Utilizzare un approccio sistematico e adeguati strumenti validati (RNAO, 2013) (SIGN, 2013)
  • Valutare il dolore nelle persone incapaci di self report con strumenti ad hoc (Horgas e Yoon et al., 2012)
  • Stabilire un piano di cura globale mediante un approccio interprofessionale, coinvolgendo il paziente nella definizione di obiettivi e strategie adeguate (Hooten e Timming et al., 2013)
  • Considerare le credenze personali del paziente e le sue modalità di gestione del dolore (SIGN, 2013)
  • Rivalutare la risposta del paziente agli interventi di gestione del dolore intrapresi, utilizzando sempre lo stesso strumento, quindi documentare in cartella clinica (Winnipeg Regional Health Authority, 2012)
  • Definire la frequenza delle rivalutazioni in base alla presenza, intensità, caratteristiche, tipo e sede del dolore (Winnipeg Regional Health Authority, 2012), (RNAO, 2013).


STRUMENTI
Per effettuare una buona valutazione del dolore, o per individuare pazienti a rischio, occorre utilizzare un approccio personalizzato, sistematico e strumenti validati (RNAO, 2013) (SIGN, 2013).
Considerare la storia personale di dolore, le caratteristiche sensoriali (l’intensità, la qualità, le caratteristiche temporali, fattori che migliorano o peggiorano il sintomo), l’impatto del dolore sulle normali attività quotidiane (capacità di lavorare, dormire, relazionarsi con il mondo esterno), i fattori psicosociali che possono impattare sullo stesso (depressione, problemi finanziari) (SIGN, 2013), (Royal College of Physicians, 2007).
Gli strumenti di valutazione utilizzati, oltre ad essere applicabili al contesto ed al target degli assistiti, devono essere affidabili, validi, sensibili e facilmente fruibili (Winnipeg Regional Health Authority, 2012).
In letteratura sono presenti:
- Scale Multidimensionali (Hooten e Timming et al., 2013), che valutano dimensioni come quella sensoriale, motivazionale, affettiva e cognitiva, tra le quali:

  • Brief Pain Inventory (BPI)
  • Chronic Pain Grade (CPG)
  • Neuropathic Pain Scale (NPS)


- Scale ad una singola dimensione (Hooten e Timming et al., 2013), che misurano esclusivamente l’intensità del dolore, tra le quali: 

  • Visual Analog Scale (VAS)
  • Numeric Rating Scales (NRS)
  • Verbal Descriptive Scales
  • Faces Pain Scales (FPS)


- Scale osservazionali (Horgas e Yoon et al., 2012), da utilizzare nei pazienti con disturbi cognitivi, difficoltà di comunicazione o barriere linguistiche e culturali:

  • PAINAD
  • ABBEY
  • NOPPAIN
  • DOLOPLUS2


- Scale funzionali (Hooten e Timming et al., 2007), rivolte ai pazienti con dolore cronico che hanno perdite significative nella capacità di svolgere le normali attività di vita, tra le quali:

  • Palliative Scala Performance (Karnofsky Scale)
  • Oswestry Disability Index
  • SF-36
  • U.S. Department of Labor Physical Demand Table
  • American Pain Foundation Scale
  • EQ5D-5L


Indicazioni per l’Assistenza

  • Valutare il dolore riferito utilizzando uno strumento di valutazione standardizzato (RNAO, 2013), (SIGN, 2013)
  • Considerare ogni espressione comportamentale verbale e non verbale del paziente, ponendo attenzione alle persone anziane con disturbi cognitivi (Horgas e Yoon et al., 2012)
  • Rivalutare regolarmente il paziente secondo il tipo, l’intensità del dolore, e del trattamento
  • Rivalutare il dolore dopo che l’intervento ha raggiunto l'effetto massimo (ad esempio 15-30 minuti dopo la terapia farmacologica parenterale) (Winnipeg Regional Health Authority, 2012)
  • Considerare nella rivalutazione del dolore, i seguenti aspetti (Winnipeg Regional Health Authority, 2012):
    • intensità, qualità e localizzazione del dolore;
    • grado di sollievo dal dolore in risposta al trattamento farmacologico e/o non farmacologico;
    • ostacoli alla realizzazione del piano di cura;
    • effetti del dolore sulle attività della vita quotidiana (ADL), sul tono dell’umore e lo stato cognitivo;
    • gli effetti avversi di farmaci;
    • effetti aberranti: dipendenza fisica. 


Gestione del dolore
La gestione efficace del dolore cronico richiede un intervento interdisciplinare in collaborazione con i pazienti e le loro famiglie (SIGN, 2013).
E’ consigliato un approccio terapeutico multimodale che comprenda interventi farmacologici e non farmacologici (RNAO, 2013) Il dolore persistente o cronico, inoltre, è comune negli anzianil’utilizzo dei farmaci antalgici in questa fascia di popolazione è associato a potenziali problemi. In generale, il 30% dei ricoveri ospedalieri tra gli anziani può essere collegato agli effetti collaterali degli oppioidi o sedativi (American Chronic Pain Association, 2016).
La selezione dei trattamenti non farmacologici dovrebbe basarsi sulle preferenze individuali e può includere strategie come: il calore superficiale, il freddo (non indicati per pazienti sottoposti a radio o chemioterapia (Cancer Care of Ontario, 2016), il massaggio, le tecniche di rilassamento e di visualizzazione, le pratiche spirituali, la digitopressione, la musicoterapia, la terapia cognitivo-comportamentale (Hooten e Timming et al., 2013). Esercizi semplici, possono aiutare ad alleviare il dolore, a conciliare il sonno, a combattere depressione e ansia, spesso associati al dolore (Cancer Care of Ontario, 2016).

Indicazioni per l’Assistenza

  • Formulare un piano di cura scritto con i membri del team interdisciplinare, coerente con gli obiettivi del paziente e della famiglia (SIGN, 2013)
  • Associare trattamenti farmacologici e non-farmacologici (SIGN, 2013)
  • Selezionare gli interventi non-farmacologici in base alle preferenze individuali del paziente e agli obiettivi di cura (SIGN, 2013)
  • Considerare tutte le potenziali controindicazioni dei metodi non-farmacologici prima del loro utilizzo (SIGN, 2013)
  • Considerare l’intervento educativo come parte integrante del piano generale di cura (SIGN, 2013), (RNAO, 2013)
  • Fornire al paziente e alla famiglia informazioni sul dolore e le misure idonee alla sua gestione (SIGN, 2013), (RNAO, 2013)
  • Informare il paziente e la famiglia sui benefici, rischi e possibili effetti negativi del trattamento proposto (SIGN, 2013), (RNAO, 2013)
  • Educare il paziente a segnalare ogni variazione di dolore, ad attuare azioni in caso di fallimento terapeutico e al riconoscimento precoce degli eventi avversi (RNAO, 2013)
  • Educare il paziente all’utilizzo di un diario del dolore (Cancer Care of Ontario, 2016).


GESTIONE DEGLI EFFETTI AVVERSI DELLA TERAPIA FARMACOLOGICA
Il trattamento farmacologico include farmaci analgesici non oppioidi come gli antinfiammatori non steroidei, gli oppioidi (es. morfina), i farmaci adiuvanti (antidepressivi, anticonvulsivi, ed anestetici), che agiscono con differenti meccanismi nel modulare il dolore (SIGN, 2013).
Gli infermieri collaborano nell’identificarne il dosaggio, la via di somministrazione, gli orari, ed il tipo di farmaco sulla base della risposta del paziente (RNAO, 2013). Nel trattamento con oppioidi la sedazione è un possibile evento avverso, per tale motivo una regolare e sistematica valutazione del livello di sedazione e della funzionalità respiratoria sono raccomandati (RNAO, 2013).

Indicazioni per l’Assistenza

  • Monitorare i pazienti che assumono oppioidi
  • Valutare tempestivamente la comparsa di ipotensione sintomatica, stanchezza che persiste oltre le 72 ore; disorientamento / delirio; alterazione del livello di coscienza (RNAO, 2013)
  • Trattare gli effetti negativi attesi quali: stispi, nausea e vomito, prurito, ritenzione urinaria, secchezza delle fauci, stanchezza, ipotensione lieve (RNAO, 2013).


Documentazione
Nei pazienti con dolore è utile documentare la storia del dolore; la sua intensità, la qualità, le caratteristiche temporali, ciò che migliora o peggiora il dolore, il suo impatto sulle attività quotidiane, impatti psicosociali, credenze culturali e gli interventi efficaci utilizzati per gestire il dolore (SIGN, 2013).

Indicazioni per l’Assistenza

  • Documentare regolarmente e sistematicamente i risultati dello screening e della valutazione, su moduli standardizzati, accessibili a tutto al team di cura (Winnipeg Regional Health Authority, 2012)
  • Confrontare i dati iniziali con i risultati delle rivalutazioni successive per monitorare l’efficacia del piano di cura (RNAO, 2013).


Indicazioni per la formazione e l’educazione

L’educazione del paziente e della famiglia dovrebbe essere il primo passo nel trattamento del dolore cronico. La letteratura riporta che le persone con dolore cronico traggono benefici dall’essere ben informati in particolare sui farmaci prescritti. Una maggiore conoscenza può alleviare le paure e evitare aspettative irrealistiche che possono interferire con i benefici ricercati (American Chronic Pain Association, 2016).

Indicazioni per l’Assistenza

  • Aggiornare costantemente le conoscenze al fine di mantenere livelli di competenze elevati. (SIGN, 2013)
  • Coinvolgere il paziente e la sua famiglia nella gestione del dolore. (SIGN, 2013)
  • Educare i pazienti e le loro famiglie a valutare regolarmente il dolore e a riferire gli effetti del trattamento. (RNAO, 2013).


Conclusioni
Punti Chiave

  • Considerare il dolore come il quinto parametro vitale
  • Valutare il dolore utilizzando un approccio personalizzato
  • Utilizzare il self-report come fonte primaria di valutazione
  • Utilizzare strumenti appropriati per le persone non in grado di esprimersi verbalmente
  • Definire un piano di cura globale, interdisciplinare coinvolgendo, quando è possibile, anche il paziente
  • Utilizzare strumenti di valutazione affidabili, validi, sensibili e facilmente fruibili
  • Rivalutare regolarmente il dolore
  • Educare il paziente a segnalare ogni variazione di dolore
  • Associare trattamenti farmacologici e non-farmacologici
  • Riconoscere e trattare gli effetti collaterali della terapia farmacologica
  • Documentare regolarmente e sistematicamente i risultati dello screening e della valutazione, su moduli standardizzati, accessibili a tutto al team di cura
  • Formulare piani di educazione dei pazienti delle famiglie e caregivers
  • Aggiornare costantemente le conoscenze al fine di mantenere livelli di competenze elevati.

 

BIBLIOGRAFIA

- Adler RH (2000) The term “chronic” with respect to pain should be dropped. Clin J Pain, 16(4), 365.
- American Chronic Pain Association (2016) Resource Guide to Chronic Pain Treatment. An Integrated Guide to Physical, Behavioral and Pharmacologic Therapy. 2016 Edition. Available at: https://theacpa.org/uploads/documents/ACPA_Resource_Guide_2016.pdf.
- Breivik H, Collett B, Ventafridda V, Cohen R, Gallacher D (2006) Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and treatment. Eur J Pain, 10(4), 287-333.
- Brookoff D (2000) Chronic pain: 1. A new desease? Hosp Pract (1995), 35(7), 45-52, 59.
- Cancer Care of Ontario (2016) Guides for patient: How to manage your Symptoms. Available at: www.cancercare.on.ca/symptoms.
- Hooten WM, Timming R, Belgrade M, Gaul J, Goertz M, Haake B, Myers C, Noonan MP, Owens J, Saeger L, Schweim K, Shteyman G, Walker N (2013) Assessment and Manage­ment of Chronic Pain. Institute for Clinical Systems Improvement. Available at: https://www.icsi.org/guidelines__more/catalog_guidelines_and_more/catalog_guidelines/catalog_neurological_guidelines/pain/.
- Horgas AL, Yoon SL, Grall M (2012) Pain management. In: Boltz M, Capezuti E, Fulmer T, Zwicker D, editor(s). Evidence-based geriatric nursing protocols for best practice. 4th ed. New York (NY): Springer Publishing Company, 246-67.
- IASP: International Association for the Study of Pain (1986) Classification of chronic pain. Descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms. Pain Suppl, 3:S1.
- Royal College of Physicians, British Geriatrics Society and British Pain Society (2007) The assessment of pain in older people: national guidelines. Concise guidance to good practice series, London: RCP, (8).
- RNAO: Registered Nurses’ Association of Ontario (2013) Assessment and Management of Pain. Third Edition Available at: http://rnao.ca/bpg/guidelines/assessment-and-management-pain.
- SIGN: Scottish Intercollegiate Guidelines Network (2013) Management of chronic pain. Edinburgh: SIGN, (SIGN publication no. 136). [December 2013]. Available from URL: http://www.sign.ac.uk.
- Vo, P, Marx, S, Penles, L (2008) Health-related quality of life (HRQoL) among patients experiencing acute and chronic moderate-to-moderately-severe pain: results from a survey of 606 pain patients in the United States. Paper presented at: American Pain Society Annual Meeting; May 8-10, 2008; Tampa, Florida.
- Winnipeg Regional Health Authority (2012) Pain assessment and Management. Clinical Practice Guidelines. Available at: http://www.wrha.mb.ca/extranet/eipt/files/EIPT-017-001.pdf.

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