IPASVI / ECM / Rivista L'Infermiere / Rivista L'Infermiere N°2 - 2017 / Come l'ambiente e i luoghi nei servizi di psichiatria possono cambiare la percezione e la relazione tra paziente e infermiere - Rivista l'Infermiere N°2
CONTRIBUTI

Come l'ambiente e i luoghi nei servizi di psichiatria possono cambiare la percezione e la relazione tra paziente e infermiere

di Lorenzo Bardone (1), Lorenzo Marigo (2), Antonino Calabro' (3)

(1) Infermiere, Università degli Studi del Piemonte Orientale – Biella
(2) Infermiere libero professionista, Biella
(3) Infermiere, Azienda Sanitaria Locale Biella

Corrispondenza: anto.cala76@gmail.com

La condizione psichica delle persone è determinata da una molteplicità di fattori, schematizzati nel Modello funzionale della Sanità Mentale (Lahtinen et al., 1999): biologici (genetici, legati al genere, altri), individuali (es. esperienze personali), familiari e sociali (es. assistenza sociale), economici e ambientali (es. posizione sociale e condizioni di vita).

Per far ciò ogni disciplina sanitaria, in particolare l’infermieristica, basa l’assistenza su una visione olistica della persona. Fattori politici, economici, sociali, culturali, ambientali, comportamentali e biologici possono favorire la salute. L’operatore sanitario modificherà, di conseguenza, il proprio comportamento abituale e personale, in modo tale da disporre di un vero strumento terapeutico per portare avanti il processo di promozione della salute.

L’infermiere deve disporre di una visione completa dell’individuo per comprendere i suoi bisogni e applicare il metaparadigma dell’infermieristica citato da tutte le teorie. Quest’ultimo si basa su 4 punti: persona, ambiente, salute, assistenza infermieristica.

“L’uomo fa molto più che vedere, udire, sentire, toccare, odorare, nel semplice senso di registrare il suo ambiente, egli lo interpreta, avanza inferenze rispetto ad esso, lo sogna, lo giudica, lo immagina e si impegna in altre forme di conoscenza. Ci vuole una mente straordinaria per studiare l’ovvio in quanto non c’è nulla di più evidente dell’ambiente e, allo stesso tempo, è difficilissimo accorgersi della sua presenza e soprattutto del modo in cui influenza i nostri pensieri, sensazioni, reazioni” (Ittelson 1974, p. 92). 

Gli inestricabili legami che esistono tra le persone e il loro ambiente costituiscono la base per un approccio socio-ecologico alla salute. Il principio guida globale per il mondo è la necessità di incoraggiare il sostegno e la tutela reciproci: prendersi cura gli uni degli altri, delle nostre comunità e del nostro ambiente naturale (Oms, 1986).

Salute, quindi, significa essere in armonia con se stessi, con gli altri e con l’ambiente. L’ambiente è un elemento fondamentale, in quanto qualsiasi relazione richiede una precisa collocazione spaziale affinché ci si possa sentire ‘nel luogo adatto’. E’ un fattore molto importante per la propria salute: infatti, per sentirsi meglio, a proprio agio, e per ricevere un maggior beneficio, ognuno di noi cerca di circondarsi, nei propri spazi, di un ambiente confortevole. 

Gli effetti positivi che si possono ricevere da un ambiente erano già noti fin dai tempi dell’antica Grecia, dove furono progettati luoghi atti a circondare le persone di natura, arte e musica. Anche i famosi giardini di Babilonia si crede fossero stati creati come luogo dove la gente poteva andare a guarire, perché circondati da piante e fiori esotici pieni di colore, in grado di influenzare positivamente la psiche. Questo era uno dei metodi utilizzati per ripristinare l’armonia e per promuovere la guarigione del paziente in assenza di altre modalità terapeutiche (Schweitzer et al., 2004).

Nel diciannovesimo secolo, anche Florence Nightingale riconobbe gli effetti positivi e il potere che poteva avere l’ambiente. Ella sosteneva che: “la natura da sola cura, e quello che l’infermiere deve fare (…) è mettere il paziente nelle migliori condizioni affinché la natura agisca su di lui” (Royal College of Nursing, 2003, p.6). Fu una delle prime persone, in campo sanitario, a ipotizzare che l’intero ambiente poteva influenzare la guarigione della persona. 

L'ambiente è stato identificato come un aspetto importante per la qualità delle cure psichiatriche: si può sostenere che in questo contesto è importante che i pazienti siano soddisfatti dell'ambiente; l'insoddisfazione, con l'ambiente fisico, può scatenare comportamenti aggressivi e quindi influenza i comportamenti, le azioni e le reazioni (Lundqvist et al., 2015).

Ambiente nei servizi psichiatrici
Ricercare un significato di ambiente per pazienti e infermieri in unità psichiatriche di degenza è difficoltoso. L'ospedalizzazione, in qualsiasi caso, comporta la rinuncia di una certa quantità di controllo, creando uno squilibrio di potere, in quanto infermieri e medici hanno conoscenze e competenze che i pazienti non hanno. Gli individui si recano negli ospedali per raggiungere un livello di salute che altrimenti non potrebbero perseguire da soli. I pazienti spesso vedono compromessa la propria dignità a causa della relazione di cura, soprattutto nell'espressione dei propri sentimenti emotivi.
In uno studio (Andes et al., 2006) sulla percezione dei pazienti ospedalizzati, si è rilevato che vi erano due punti di vista alternativi rispetto all’essere degenti in ospedale. Da un lato hanno visto la necessità di un trattamento della loro malattia, dall'altro temevano la compromissione della dignità durante l’ospedalizzazione. La mancanza di privacy è insita nell’ingresso in ospedale, in quanto i confini privati sono qui mutati ed i pazienti hanno scarsi spazi definibili come ‘privati’. I pazienti hanno però anche sottolineato l'importanza terapeutica di un ambiente sicuro e accogliente, dato che vi trascorreranno la maggior parte del loro tempo. 

Il ruolo degli infermieri nella creazione di questa atmosfera, insieme con i pazienti, è fondamentale. Una camera singola, privata, per ogni paziente, consentirebbe una più autonoma e propositiva regolazione tra il tempo trascorso in compagnia di altri pazienti e la privacy del singolo. Durante un intervista in un’unità psichiatrica, un paziente riferisce: “Un ambiente tranquillo è importante, meglio se con camera singola. Dopo aver preso la terapia preferirei andare in camera mia per dormire rispetto alla stanza comune, rifugiarmi in un posto tranquillo, ad esempio una sala con musica rilassante” (Kontio et al., 2012, p. 21).

L’ambiente è stato identificato come un aspetto importante per la qualità delle cure psichiatriche, anche dal punto di vista del personale sanitario. In uno studio gli operatori hanno descritto che la cura psichiatrica di buona qualità si raggiunge quando il paziente ha accesso a uno spazio personale, dove possa essere lasciato in pace. Parallelamente si può sostenere che nel contesto psichiatrico è importante che i pazienti siano soddisfatti rispetto a quanto li circonda, dato che l'insoddisfazione dell'ambiente può scatenare comportamenti aggressivi. Questi comportamenti possono comportare un luogo di lavoro stressante per il personale, ed è stato dimostrato che lo stress degli operatori può influire negativamente sull’esito della cura (Lundqvist et al., 2015). Questa scoperta enfatizza studi precedenti in cui il personale descrive la sicurezza nel servizio psichiatrico come importante per consentire ai pazienti di sentirsi al sicuro (Lundqvist et al., 2015).

Quindi si può affermare che ambienti ospedalieri positivi possono migliorare la permanenza dei pazienti, anche grazie alla capacità degli infermieri che lavorano nel campo della salute mentale a impegnarsi in relazioni terapeutiche con i pazienti (Roche et al., 2011). 

Scopo di questo contributo è valutare, attraverso una ricerca bibliografica, la correlazione tra l’ambiente in ambito psichiatrico e la relazione fra paziente e infermiere, in modo che le due parti si possano sentire a proprio agio favorendo un colloquio terapeutico efficace.

Risultati
La ricerca bibliografica è stata condotta coi seguenti motori di ricerca: Cinahl, Pubmed ed Embase, individuando un totale di 536 report di articoli, di cui utilizzati 4. Per gli articoli rimanenti è stata redatta una tabella sinottica riassuntiva (Tabella 1). 

Tabella 1 - Sinossi degli studi

 


Nello studio di Kontio et al. (2012), con l’obiettivo di identificare un metodo di riduzione della pratica di contenzione, sono state utilizzate interviste mirate, sottoposte a pazienti degenti, i quali hanno suggerito interventi per la costituzione di un ambiente più confortevole, più caloroso: presenza di una finestra, di un sistema di allarme, di un orologio, con colori sulle pareti e sul soffitto, in sintesi una camera accogliente con musica rilassante, sedie morbide, TV, radio o riviste, oltre alla possibilità di andare in bagno autonomamente.

Un altro aspetto al quale gli intervistati hanno dato peso è stato il miglioramento della comunicazione con lo staff. A volte i pazienti non ricevevano informazioni riguardanti il proprio percorso clinico: una delle cause principali potrebbe essere la mancanza di interazione terapeutica con il personale che può rispondere a queste esigenze. Ad esempio, riferiscono i pazienti, potrebbe essere nominato un infermiere incaricato per ogni episodio di contenzione che si prenda cura della comunicazione con il paziente. Tale comunicazione deve includere almeno la motivazione dell’isolamento, la sua durata stimata, e i risultati attesi. Questo sottolinea il ruolo cruciale e la responsabilità dei professionisti della salute mentale, in stretta collaborazione con gli utenti dei servizi, nella individuazione e gestione di nuovi metodi per ridurre l'uso della contenzione. Infermieri e pazienti assieme possono creare un’atmosfera sicura e accogliente.

Nell’articolo di Maguire et al. (2014) invece si esplorano le prospettive di pazienti e infermieri nell’istituzione di limiti fisici o verbali e del modo in cui si possono verificare nei servizi psichiatrici. Gli autori identificano il termine “impostazione del limite” nella teoria psicoanalitica, la quale si concentra sulla creazione di confini nella relazione terapeutica. L'uso del termine si è evoluto e ora è usato più frequentemente dagli infermieri per descrivere interventi mirati a limitare o evitare comportamenti distruttivi. I limiti possono facilitare una relazione terapeutica: riducendo l’ansia del paziente e permettendo un comportamento più accettabile nella società. Nello studio è stata condotta una ricerca in un ospedale psichiatrico a cui parteciparono 12 pazienti e 12 infermieri, registrando le interviste su supporti audio e successivamente analizzando i dati raccolti. Dalle interviste si deduce che l’impostazione di un limite può ridurre l'aggressività, suscitare cooperazione e ridurre l'uso di interventi coercitivi. Il modo in cui sono fissati i limiti determinerà risposte dei pazienti a questo intervento, portandoli a riconoscerne la necessità. Durante questo processo, quando i limiti sono impostati correttamente e empaticamente, il legame terapeutico può essere mantenuto. Secondo pazienti e infermieri, il processo di imposizione di limiti può essere migliorato da un'attenta valutazione del modo in cui essi sono fissati. Infine, l’impostazione di limiti può scatenare una risposta aggressiva, pertanto gli infermieri devono riflettere sul proprio stile di relazione interpersonale e sviluppare strategie mirate. L’accettazione di questi principi da parte dei pazienti farà sì che questi siano più propensi a conseguire il risultato desiderato di aderenza, fornendo un cambiamento comportamentale positivo e una migliore relazione terapeutica (Maguire et al., 2014).

Nell’articolo di Papadopoulos et al. (2012), si ricercano, prendendo in considerazione 136 interviste semi-strutturate su 16 pazienti e 120 tra coordinatori infermieristici e psichiatri, le cause di conflitti e contenzioni che precedono o seguono i 463 cambi di turno con eventi avversi. Questa ricerca mostra 128 inizi di turno identificati con conflitti e 112 con contenimento, 118 fine turno con conflitto e 105 con contenimento. I rimanenti cambi di turno sono stati eseguiti senza eventi critici. I motivi dei conflitti sono stati divisi in 4 categorie di cause: dovuti a personale, dovuti al paziente, dovuti al servizio di degenza e dovuti da altri temi. Per le cause dovute al personale, lo studio ribadisce l’importanza dei seguenti aspetti: una buona organizzazione, data da un buon coordinatore, che supervisioni il lavoro dello staff; l’effettivo lavoro in equipe, che ha portato a un’atmosfera più rilassata e un posto di lavoro più calmo, riducendo gli errori; il carico di lavoro, che, creando stress sui professionisti, aumenta la tensione fra il personale, fra i pazienti e sulla relazione terapeutica tra equipe e pazienti. Per le cause dovute al paziente si evince che: gli incidenti fra pazienti, i momenti di crisi, e il numero crescente di pazienti sono stati elementi che hanno aumentato la tensione nel servizio, viceversa la complicità nelle cure ha reso l’atmosfera più tranquilla. Per quanto riguarda le cause dovute al servizio, nel momento di inizio di questo studio, esso stesso ha rappresentato un fattore di aumento del numero di eventi critici, nonostante la fonte dello stress a cui i pazienti erano sottoposti fosse minima. Anche nel momento in cui sono sorti problemi ambientali e fisici, come il miglioramento della struttura del servizio, si sono riscontrate complicazioni. Le modifiche sopra citate possono riguardare l’interno di una unità di degenza, il creare un ambiente più terapeutico, alleggerendo il carico di lavoro dello staff.

In tal senso si possono trovare diverse segnalazioni in letteratura relative ad un collegamento fra il miglioramento dell'ambiente di degenza e un minor numero di eventi avversi. Il risultato di questo studio mostra per la prima volta l'impatto mentale di un cambiamento naturalistico-ambientale a causa di spostamenti o ristrutturazioni. Il ruolo che ha avuto l’ambiente in questa ricerca non ha dato però sufficienti riscontri tra gli intervistati, che raramente lo hanno segnalato. In ultimo sono stati evidenziati altri fattori quali causa di contenimento e conflitti: la chiamata di forze dell’ordine nel  servizio, visite di agenti, visitatori e informatori farmaceutici. Questi eventi portano a una variazione delle routine e ai fenomeni in studio.

Nell’articolo di Kennedy et al. (2014) sono state intervistate 5 donne riguardo alla loro esperienza in una degenza psichiatrica. Dopo aver intervistato le pazienti sono stati delineati 3 problemi principali:

  • vivere in ospedale è difficile. Le donne intervistate hanno usato parole come dirompente, strano, forte, silenzioso, senza confini, noioso, rilassato, intenso, difficile da affrontare, voglio andare via, sotto pressione. Hanno espresso la sensazione di non essere al sicuro, provando timori verso danni fisici, soprattutto per la presenza nel servizio di uomini e una mancanza della propria privacy. Hanno riferito anche di sentirsi ‘fuori dalla loro zona di comfort’, esprimendo la necessità di un ambiente più calmo, facendo emergere la frustrazione legata alla diminuzione della propria indipendenza. Questo, secondo la ricerca, potrebbe essere migliorato tramite la relazione con altri pazienti o con lo staff;
  • bisogni percepiti. Il bisogno di sentirsi importanti nel rapporto con lo staff e necessità di assistenza pratica su misura sono le due principali richieste. Le donne intervistate hanno usato parole come insignificanti, invisibile, svilito, depresso, degradato, una persona minore nei momenti in cui sono state lasciate in stanze d’attesa. Per quanto riguarda l’assistenza, si intende il bisogno di avere informazioni sul motivo per cui si sta attendendo e le attività permesse nei momenti di attesa;
  • creazione di un ambiente più stimolante. Lo scopo è quello di proporre attività più significative da espletare nel tempo libero trascorso all’interno della struttura, al fine di rendere l’ambiente più confortevole.


Discussione
I ricercatori raramente hanno analizzato lo spazio fisico dell'unità psichiatrica e gli effetti sulle esperienze di infermieri e pazienti. Tuttavia, le teorie di cura della salute mentale hanno sottolineato l'importanza del design ambientale per infermieri e pazienti psichiatrici. Queste teorie suggeriscono che l'ospedale psichiatrico dovrebbe fornire protezione (Henderson, 2014). 

I pazienti identificano la modifica dell'ambiente psichiatrico come principale fattore tra quelli che trasmettono maggiore sicurezza, affidabilità e, soprattutto, terapeuticità, sviluppando feedback positivi da parte dello staff. Diversamente un ambiente che non trasmette queste sensazioni, ad esempio relazioni personali e sociali inadeguate e minor sicurezza, potrebbe risultare potenzialmente traumatizzante. Inoltre, l’ambiente ideale per la cura della salute mentale favorirebbe il mantenimento delle competenze sociali del paziente, il ripristino di quelle danneggiate, incoraggiando e rafforzando l'acquisizione di nuove abilità utili anche nel sociale (Henderson, 2014). 

Un intervento suggerito per migliorare l’ambiente è l’istituzione di limiti che possono aumentare la sicurezza nel servizio, facilitando una relazione terapeutica con il paziente. Più in particolare, in ambito di salute mentale, l’impostazione di limiti può essere descritta come un intervento volto a stabilire i confini di un comportamento accettabile, nel tentativo di modificare un atteggiamento considerato fastidioso, pericoloso, o distruttivo.

Questa impostazione è volta a garantire la sicurezza ma anche il benessere dei pazienti e del personale, in quanto può ridurre l'aggressività, suscitare cooperazione e ridurre l'uso di interventi coercitivi, cosicché se comunicati e motivati con il giusto tono, contribuiscono a mantenere un sano legame terapeutico (Maguire et al., 2014).

Temi associati a una percezione positiva del servizio sono: un carico di lavoro inferiore del personale infermieristico, una gestione del coordinatore propositiva e organizzata, volta al miglioramento del lavoro di equipe. Questi presupposti determinano un impatto positivo sul morale degli infermieri, risultando benefico nella qualità delle cure nei confronti dei pazienti, e rende soddisfacente il proprio lavoro (Lundqvist et al., 2015), abbassando i livelli di stress. Conseguenza di quanto precedentemente descritto è il miglioramento della percezione dell’ambiente, una più semplice relazione con i pazienti e, quindi, un’aumentata qualità delle cure. Lo staff che ha indicato di aver maggiore tempo per svolgere i propri compiti ha confermato che la qualità percepita nella dimensione di sicurezza ambientale aumenta, riducendo il numero di contenzioni (Papadopoulos et al., 2012).

Questa ricerca, quindi, ha stabilito un rapporto fra le caratteristiche dell'ambiente e la relazione tra il paziente e l’infermiere. L’influenza delle variabili sul lavoro degli infermieri è requisito fondamentale per sviluppare ulteriormente la comprensione dei rapporti in salute mentale, nonostante le limitazioni osservate in precedenza. Approcci mirati al sostegno durante il turno lavorativo e la costante formazione degli infermieri in salute mentale possono migliorare l’ambiente con risultati potenzialmente positivi, sia per infermieri che per pazienti (Roche et al., 2011).

Conclusioni
Attraverso un’attenta revisione della letteratura, si è cercato di esplicitare e rendere visibile l’importanza che può avere l’ambiente in una relazione terapeutica. Conoscenze, empatia, limiti e tempo per sviluppare la relazione con il paziente, sono elementi che, se sapientemente adoperati, infondono armonia all’ambiente, incidendo in maniera positiva sul benessere della persona. Secondo i risultati ottenuti gli operatori e i pazienti riconoscono l’ambiente come un elemento importante, in alcuni casi fondamentale, al fine di avviare e mantenere una buona relazione, in un clima di serenità e benessere. Nonostante ciò, non si può affermare che tutto quanto precedentemente descritto sia sempre possibile, e le cause possono essere molteplici: mancanza di risorse materiali e di tempo e anche una carenza di preparazione teorica da parte degli operatori. A tal fine, sarebbe interessante ricercare un ambiente ideale e adeguato dove ci si possa relazionare e, nella collaborazione, costruire uno spazio di cura personalizzato per soddisfare i bisogni del paziente.
L'infermiere ha una responsabilità nell'assistenza e, nello specifico, nel creare tutte le condizioni favorevoli per permettere al paziente di sentirsi a proprio agio. Solo se egli si sentirà accolto ed ascoltato potrà percepire le condizioni favorevoli per poter esprimere i propri bisogni. In psichiatria, dove l'infermiere ha come strumento principale la relazione d’aiuto, è indispensabile che l'operatore porga particolare attenzione al dove avviene l'incontro con l'altro.

In conclusione diventa necessario creare le condizioni ambientali per ridurre situazioni di disagio e chiusura che il paziente potrebbe esprimere durante il colloquio, senza tralasciare gli atteggiamenti professionali che caratterizzano la relazione d'aiuto.
 

BIBLIOGRAFIA

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- Ittelson W H (1974). An introduction to Environmental. Psycology, Holt, Rinehart & Wiston, New York, p.92.
- Kennedy J, Fortune T (2014). Women’s experiences of being in an acute psychiatric unit. Br. J. Occup. Ther, 77 (6), 293.
- Kontio R, Joffe G, Putkonen H, Kuosmanen L, Hane K, Holi M, Välimäki M (2012). Seclusion and restraint in psychiatry: Patients’ experiences and practical suggestions on how to improve practices and use alternatives. Perspect. Psychiatr. Care, 48, 16–24.
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- Lundqvist L, Schröder A (2015). Patient and Staff Views of quality in forensic Psychiatric Inpatient Care. J. Forensic Nurs, 11, 51–58.
- Maguire T, Daffern M, Martin T (2014). Exploring nurses’ and patients' perspectives of limit setting in a forensic mental health setting. Int. J. Ment. Health Nurs.; 23: 153–160.
- OMS, Carta di Ottawa, 1986.
- Papadopoulos C, Bowers L, Quirk A, Khanom H (2012). Events Preceding Changes in Conflict and Containment Rates on Acute Psychiatric Wards. Psychiatr. Serv, 63, 40–47.
- Roche M, Duffield C, White E (2011). Factors in the practice environment of nurses working in inpatient mental health: A partial least squares path modeling approach. Int. J. Nurs. Stud, 48, 1475–1486.
- Royal College of Nursing (2003). Defining nursing. Published by the Royal College of Nursing. London, p. 6.
- Schweitzer M, Gilpin L, Frampton S (2004). Healing spaces: elements of environmental design that make an impact on health. J. Altern. Complement. Med, 10 (1), 71–83.

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