IPASVI / ECM / Rivista L'Infermiere / Rivista L'Infermiere N°2 - 2017 / Efficacia dei dispositivi antidecubito nella prevenzione delle ulcere da pressione. Sinossi di revisioni sistematiche - Rivista l'Infermiere N°2
SCIENZE INFERMIERISTICHE

Efficacia dei dispositivi antidecubito nella prevenzione delle ulcere da pressione. Sinossi di revisioni sistematiche

di Paolo Lamonica (1), Luca Giuseppe Re (2), Maura Lusignani (3)

(1) Infermiere, Corso di laurea in scienze infermieristiche sezione Policlinico dell'Universita' degli Studi
di Milano, Fondazione IRCCS Ca' Granda Ospedale Maggiore Policlinico di Milano;
(2) Infermiere tutor, Corso di laurea in infermieristica dell'Universita' degli Studi di Milano, Fondazione IRCCS Ca' Granda Ospedale Maggiore Policlinico di Milano;
(3) Professore associato di scienze infermieristiche presso il Dipartimento scienze biomediche per la salute e coordinatrice didattica del Corso di laurea in infermieristica dell'Università degli Studi di Milano, Fondazione IRCCS Ca' Granda Ospedale Maggiore Policlinico di Milano

Corrispondenza: luca.re030366@gmail.com

RIASSUNTO
Introduzione I presidi antidecubito sono una componente delle strategie di prevenzione in individui a rischio di insorgenza di ulcere da pressione, ma ancora non è chiara la loro efficacia. Questo rende complesso per gli infermieri decidere quale sia il dispositivo migliore da adottare. L’obiettivo dello studio è di valutare l’efficacia dei presidi antidecubito per prevenire le ulcere da pressione.
Materiali e metodi E’ stata effettuata una sinossi di revisioni sistematiche con iniziale interrogazione di banche dati biomediche; gli studi pertinenti e rilevanti sono stati analizzati e sintetizzati in tabelle sinottiche.
Risultati I dispositivi antidecubito, a prescindere dal meccanismo di azione e dal livello di tecnologia (alto o basso), sono superiori ai dispositivi standard nel ridurre l’incidenza di ulcere da pressione.
Discussione In soggetti a elevato rischio è suggerito l’utilizzo di dispositivi antidecubito per la prevenzione di ulcere da pressione. Per scegliere e assegnare il dispositivo antidecubito più adatto occorre conoscere la sua efficacia ma anche utilizzare il giudizio clinico e considerare gli stili e le abitudini di vita nonché le precedenti esperienze di ulcere da pressione del paziente. Occorrono studi di qualità metodologica migliore per valutare il ruolo dei dispositivi su esiti clinici, costi, qualità di vita, comfort e accettabilità del paziente.
Parole chiave: presidio antidecubito, ulcera da pressione
 


Effectiveness of pressure-relieving devices to prevent pressure ulcers. Synopsis of systematic reviews

ABSTRACT
Introduction Pressure-relieving devices are part of prevention strategies in subjects at risk of developing pressure ulcers, but their effectiveness is still not clear. This complicates nurses’ choice of the best device for each patient. The aim of this study is to evaluate the effectiveness of pressure-relieving devices to prevent pressure ulcers.
Methods A synopsis of systematic reviews through biomedical databases was carried out; pertinent and relevant citations were selected, analysed and synthesized in synoptic tables.
Results Pressure-relieving devices are better than standard devices in reducing pressure ulcers incidence, regardless of the mechanism of action and the level of technology (high or low).
Conclusions In high risk patients the use of a pressure-relieving devices is suggested in order to prevent pressure ulcers. In the choosing of the most suitable pressure-relieving device it is necessary to know its effectiveness but also to use clinical judgment and consider styles and habits of life as well as previous pressure ulcer experience. Studies of higher methodological quality are needed to assess the role of pressure-relieving devices on clinical outcomes, costs, quality of life, comfort and patient acceptability.
Keywords: pressure-relieving device, pressure ulcer


 

INTRODUZIONE
Le ulcere da pressione sono lesioni causate dalla pressione prolungata sulla pelle e sui tessuti quando un soggetto rimane in una posizione per un lungo periodo di tempo, per esempio per effetto della mobilità ridotta (Zeller JL et al., 2006). Le prominenze ossee sono i siti più frequentemente colpiti e, se il processo ischemico alla base dell’insorgenza del danno non si risolve rapidamente, l’ulcera può raggiungere gli strati più profondi (tessuto sottocutaneo e muscolare, tendini e ossa) (Zeller JL et al., 2006). I siti comuni di ulcere da pressione includono il sacro, la schiena, i glutei, i talloni, la zona occipitale della testa e i gomiti (Zeller JL et al., 2006). Se non adeguatamente prevenute e, nel caso, trattate, le ulcere da pressione possono diventare fonte di dolore, disabilità e infezione (Zeller JL et al., 2006). Vi sono fattori intrinseci ed estrinseci che possono concorrere a determinare la probabilità di insorgenza di un’ulcera da pressione (RCN, 2005). Fra i fattori intrinseci si annoverano:

  • la mobilità ridotta e/o l’immobilità;
  • la percezione sensoriale alterata;
  • la malattia acuta;
  • il livello di coscienza alterato;
  • l’appartenenza a fasce di età estreme (anziani, bambini);
  • una precedente storia di ulcere da pressione;
  • la malattia vascolare;
  • la malattia cronica o terminale grave;
  • la malnutrizione.


Fra i fattori estrinseci vi sono:

  • forze di pressione e/o taglio, frizione e attrito;
  • farmaci;
  • umidità della pelle (RCN, 2005).


L’uso di presidi antidecubito è una componente complementare importante della strategia di cura per un paziente a rischio di ulcere da pressione, che comprende il corretto, periodico e personalizzato posizionamento manuale da parte del personale sanitario, oltre al trattamento delle ulcere già presenti (RCN, 2005). Per presidio antidecubito si intende un supporto o un dispositivo atto a ridurre o scaricare la pressione esercitata dal corpo su una superficie attraverso differenti modalità (Cornaggia A, 2009). Con “scarico della pressione” ci si riferisce a ogni atto, azione o superficie di supporto in grado di ridurre la pressione e portare a una corretta ridistribuzione della stessa sulla superficie corporea (Cornaggia A, 2009). I presidi antidecubito generalmente consistono in:

  • sovramaterassi, superfici o coperture particolari posizionate sopra il materasso standard;
  • materassi specifici che sostituiscono il materasso standard;
  • letti dinamici che sostituiscono il letto ospedaliero;
  • talloniere e gomitiere, cioè sistemi antidecubito appositamente sagomati e progettati per la protezione di talloni e gomiti;
  • cuscini per il corretto posizionamento dei segmenti corporei del paziente o da seduta (Cornaggia A, 2009).


Perché un presidio antidecubito sia efficace deve poter intervenire attivamente sulle cause estrinseche determinanti una lesione cutanea, quindi ridurre la pressione del corpo sul piano di appoggio, le forze di attrito, di taglio e di stiramento, la dispersione di calore e l’umidità e garantire il mantenimento di una postura idonea (Cornaggia A, 2009). Nella scelta del presidio antidecubito occorre considerare le caratteristiche tecniche e di copertura delle superfici e di comfort per il paziente (Cornaggia A, 2009). I presidi antidecubito si suddividono in due principali classi in base al meccanismo d’azione per alleviare la pressione:

  • a bassa pressione costante, in grado di distribuire il peso corporeo su una vasta area. Per esempio, il vello di pecora e i supporti in gomma schiuma ad alta densità con diverse trame o sagomature (sono i dispositivi più diffusi), ad aria statica, ad acqua, in gel, con perline o in silicone;
  • a pressione alternata, in cui la pressione esercitata verso l’alto a contrastare il peso corporeo si modifica periodicamente per la presenza di celle che alternativamente si gonfiano e si sgonfiano (RCN, 2005). Si annoverano principalmente i supporti ad aria fluidizzata, a bassa cessione d’aria e con flottazione a secco (RCN, 2005).


In base al livello di tecnologia di progettazione, i presidi a bassa pressione costante sono considerati a bassa tecnologia mentre quelli a pressione alternata ad alta tecnologia (RCN, 2005). Rispetto al passato, l’ampia gamma di supporti antidecubito disponibili sul mercato insieme all’eterogeneità dei costi rendono più complessa per gli infermieri la scelta della migliore superficie di appoggio per prevenire l’insorgenza di ulcere da pressione per lo specifico paziente (RCN, 2005).
Inoltre, nonostante il loro diffuso utilizzo, non è chiaro quanto i presidi antidecubito siano efficaci nel prevenire le ulcere da pressione né se uno sia superiore a un altro (RCN, 2005). Da ciò è deducibile che una decisione oculata e condivisa sul più appropriato dispositivo può favorire l’ottimizzazione e la personalizzazione delle cure, tutelare la sicurezza e il benessere del paziente, garantire sia il buon utilizzo delle risorse disponibili senza perdita di qualità dell’assistenza infermieristica sia l’efficiente gestione delle risorse finanziarie in ambito sanitario (RCN, 2005). L’argomento è di estrema rilevanza per almeno cinque categorie di soggetti portatori di interesse: i malati a elevato rischio di sviluppare ulcere da pressione, le famiglie e i caregiver, gli operatori sanitari coinvolti nella prevenzione e cura delle ulcere da pressione, i responsabili delle aziende ospedaliere e i produttori dei presidi (RCN, 2005).

Obiettivo
L’obiettivo dello studio è di valutare l’efficacia dei presidi antidecubito per la prevenzione delle ulcere da pressione.

MATERIALI E METODI
Per il reperimento dei documenti pertinenti è stato sviluppato il quesito clinico secondo la metodologia PICO (Richardson WS, et al, 1995) (Tabella 1).

Tabella 1. Quesito clinico di ricerca individuato secondo la metodologia PICO


Successivamente è stata eseguita l’interrogazione delle banche dati biomediche TRIP Database, Cochrane Library, PubMed, CINAHL, Embase e Web of Science a mezzo di parole chiave (termini MeSH), operatori booleani e filtri (Tabella 2).

Tabella 2. Strategia di ricerca bibliografica


La strategia di ricerca non ha preso in considerazione l’analisi della letteratura non pubblicata.
La prima selezione è stata eseguita sulla base della pertinenza dei titoli delle citazioni; successivamente sono state incluse nello studio solo le revisioni sistematiche con o senza metanalisi riguardanti la popolazione adulta.
I criteri di esclusione sono stati i seguenti:

  • studi non pertinenti all’argomento dopo lettura integrale dell’abstract;
  • studi generici su strategie di prevenzione e/o trattamento di ulcere da pressione;
  • studi su uno specifico presidio o classe di presidi antidecubito;
  • studi su prevenzione e/o trattamento di ulcere da pressione per specifiche condizioni patologiche;
  • analisi economiche di costo-efficacia;
  • studi di valutazione di tecnologie sanitarie;
  • studi di valutazione di efficacia di presidi antidecubito indirizzati al solo trattamento di ulcere da pressione generiche o specifiche (per esempio, in funzione del grado di severità o del sito);
  • studi che utilizzano quale misura di esito la pressione di interfaccia, considerato surrogato e dimostratosi inadatto (RCN, 2005) a valutare l’efficacia di un presidio antidecubito.


Non sono stati posti limiti in base alla lingua di pubblicazione dei documenti né al contesto di cura. La selezione degli articoli è stata eseguita da due autori in modo indipendente (Lamonica P e Re LG). In caso di dubbi o controversie è stato chiesto il parere del terzo autore (Lusignani M). Dopo il reperimento dei documenti, due autori in modo indipendente (Lamonica P e Re LG) hanno valutato la qualità e il rigore metodologico delle revisioni sistematiche disponibili utilizzando la Assessment of Multiple Systematic Reviews (AMSTAR) checklist (Shea BJ et al., 2007). Le voci ritenute valide per il calcolo complessivo del punteggio sono state quelle a cui, dopo la lettura del documento, era attribuibile con certezza una risposta positiva, escludendo dal conteggio quelle a cui è stata assegnata una risposta negativa o per le quali non era possibile fornire una risposta certa. Alle revisioni sistematiche con punteggio totale da 8 a 11, da 4 a 7 e da 0 a 3 è stata attribuita rispettivamente un’alta, una media e una bassa qualità. In caso di dubbi sulle attribuzioni di punteggio è stato chiesto il parere vincolante del terzo autore (Lusignani M). Il processo di estrazione e analisi dei dati è stato eseguito da due autori in modo indipendente (Lamonica P e Re LG); al terzo autore (Lusignani M) è stato chiesto il parere per la risoluzione di controversie. Per valutare l’efficacia degli interventi, quale misura di esito è stata considerata l’incidenza di nuove ulcere da pressione. Ai fini dell’illustrazione delle prove di efficacia è stato deciso di: tenere distinti i risultati riguardanti i presidi in schiuma ad alta densità (SAD), benché anch’essi rientranti nella classe dei dispositivi a bassa pressione costante (BPC); non procedere alla descrizione dei risultati dei confronti fra presidi antidecubito propri della sala operatoria o della terapia intensiva e i dispositivi standard, preferendo rivolgere maggiore attenzione ai supporti più diffusi nei contesti di cura usuali.

RISULTATI
La ricerca bibliografica è stata eseguita il 20 aprile 2015 con un successivo aggiornamento il 22 ottobre 2015. La strategia definita ha permesso di identificare 154 articoli. In base ai criteri di inclusione ed esclusione stabiliti, sono stati esclusi 147 studi: 30 erano duplicati; 33 non sono risultati pertinenti dopo la lettura di titolo e abstract; 70 erano pertinenti ma non erano revisioni sistematiche; 14 erano pertinenti ma non ritenuti rilevanti dopo la lettura del full text. Sono state incluse nello studio 7 revisioni sistematiche; le revisioni sistematiche escluse e i motivi dell’esclusione sono elencati in appendice 2.
La qualità delle revisioni sistematiche è risultata elevata, tranne in un caso (Cullum N et al., 2000), vedi appendice 1. Cinque revisioni sistematiche (Cullum N et al., 2001; Nicosia G et al., 2007; McInnes E et al., 2008; 2011; 2015) presentano una o più metanalisi. Due studi (Cullum N et al., 2000; 2001) si occupano dell’efficacia dei presidi antidecubito sia per la prevenzione sia per il trattamento di ulcere da pressione: in tal caso, per lo scopo della sinossi, abbiamo considerato esclusivamente i dati utili alla valutazione del ruolo preventivo dei dispositivi antidecubito.

Metodologia di conduzione degli studi
Le revisioni sistematiche incluse nello studio sono opera di soli tre autori; due di essi hanno effettuato successivi aggiornamenti di loro precedenti revisioni. Sei studi (Cullum N et al., 2000; 2001; 2004; McInnes E et al., 2008; 2011; 2015) si sono occupati di valutare l’efficacia dei presidi antidecubito sulla prevenzione di ulcere da pressione, mentre uno (Nicosia G et al., 2007) ha affrontato nello specifico il ruolo assunto dai dispositivi antidecubito per la prevenzione di ulcere da pressione ai talloni. Il numero di banche dati interrogate è variato da 5 a 19; tranne in un caso (Nicosia G et al., 2007), per la ricerca di altra documentazione rilevante gli autori hanno affiancato all’interrogazione delle banche dati anche la consultazione di riviste scientifiche specializzate, l’analisi delle bibliografie degli articoli reperiti, il parere di opinion leader e la richiesta delle specifiche tecniche delle superfici dalle ditte produttrici di dispositivi antidecubito. Generalmente, per la ricerca dei documenti non sono stati posti vincoli né di lingua né di stato di pubblicazione. Tutte le revisioni sistematiche hanno considerato senza eccezioni ogni supporto antidecubito disponibile utilizzato nella pratica clinica corrente in qualsiasi ambiente di cura per prevenire l’insorgenza di ulcere da pressione (materassi, sovramaterassi, superfici, coperture, cuscini per posizionamento o da seduta, ausili per il posizionamento di arti o segmenti corporei e letti dinamici). Inoltre, ognuna di esse ha inserito fra i criteri di esclusione le sperimentazioni cliniche controllate randomizzate che avessero usato come misura di esito la pressione di interfaccia. Eccetto che in una revisione (Nicosia G et al., 2007), in cui non sono stati inclusi i pazienti affetti da piede diabetico, nelle altre gli unici criteri di inclusione richiesti ai soggetti sono stati l’età adulta e l’esposizione al rischio di insorgenza di ulcere da pressione. In genere, l’estrazione e la valutazione dei dati è stata eseguita in modo indipendente da almeno due autori. La misura di esito presente in ogni documento è stata l’incidenza di nuove ulcere da pressione, calcolata in termini di rischio relativo (RR): esso è definito dal rapporto tra il rischio nel gruppo di intervento e il rischio nel gruppo di controllo (NIH, NCI, 2017); un rischio relativo maggiore o minore di 1 indicava che un individuo appartenente al gruppo di intervento era rispettivamente ad aumentato o ridotto rischio di sviluppare ulcere da pressione rispetto a un individuo appartenente al gruppo di controllo.
In tabella 3 è disponibile una sintesi delle prove di efficacia dei presidi antidecubito per la prevenzione delle ulcere da pressione.

Tabella 3. Sintesi delle prove di efficacia dei presidi antidecubito per la prevenzione delle ulcere da pressione


Presidi antidecubito in schiuma ad alta densità

L’efficacia in termini di riduzione di incidenza delle ulcere da pressione per i presidi antidecubito in schiuma ad alta densità (SAD), rispetto ai presidi standard, sembra accertata per tutte le revisioni sistematiche che si sono occupate del confronto (Cullum N et al., 2001; 2004; Nicosia G et al., 2007; McInnes E et al., 2008; 2011; 2015) e si è attestata su un valore di rischio relativo pari a 0,40 (McInnes E et al., 2015).

Presidi antidecubito a bassa pressione costante
Nel complesso, i dispositivi a bassa pressione costante (BPC), la cui dimensione di effetto non sempre risulta stimabile (Cullum N et al., 2000; 2004; McInnes E et al., 2008), secondo la revisione più recente (McInnes E et al., 2015) si sono dimostrati superiori ai dispositivi standard (RR=0,38). Fra i dispositivi sopra citati occorre menzionare il vello di pecora, la cui performance nel corso degli anni è stata valutata da quattro revisioni sistematiche (Cullum N et al., 2004; McInnes E et al., 2008; 2011; 2015); nel primo studio (Cullum N et al., 2004) non aveva una dimensione di effetto stimabile, mentre in uno studio seguente ha manifestato la sua superiorità rispetto ai presidi standard con un rischio relativo stimato di 0,48 (McInnes E et al., 2015). Il confronto fra altri specifici dispositivi a bassa pressione costante e il presidio standard sono stati oggetto di interesse soprattutto di due revisioni (McInnes E et al., 2011; 2015): tali presidi sembrano essere efficaci anche se, per alcune tipologie, il ridotto numero di partecipanti ha determinato un più ampio intervallo di confidenza entro cui si è situato il valore reale del rischio relativo.

Presidi antidecubito a pressione alternata
Il confronto fra dispositivi a pressione alternata (PA) e quelli standard, oggetto di interesse di quattro studi (Cullum N et al., 2004; McInnes E et al., 2008; 2011; 2015), sembra rimarcare la superiorità dei primi (RR=0,31), anche in presenza di un numero non elevato di partecipanti. Allo stato attuale delle conoscenze (McInnes E et al., 2015), a conferma di quanto già emerso anche in studi precedenti (Cullum N et al., 2001; 2004; McInnes E et al., 2008; 2011), non è dimostrabile una maggiore efficacia dei dispositivi a pressione alternata rispetto a quelli a bassa pressione costante o viceversa nel ridurre l’incidenza di nuove ulcere da pressione: il valore stimato del rischio relativo è a favore dei primi (RR=0,85) ma l’intervallo di confidenza (0,64-1,13) indica la non significatività statistica.

Altre tipologie di presidi antidecubito
Quattro revisioni (Cullum N et al., 2004; McInnes E et al., 2008; 2011; 2015) si sono prefisse di valutare l’efficacia di altri presidi antidecubito quali, per esempio, i cuscini da seduta, ma in nessuna di esse è stato possibile giungere a un risultato per carenza di dati sufficienti a favore o contro il loro utilizzo per la prevenzione dell’insorgenza di ulcere da pressione.

DISCUSSIONE
Efficacia dei presidi antidecubito
I dispositivi antidecubito, in modo indipendente dal livello di tecnologia (basso versus alto), hanno un’efficacia superiore nella prevenzione delle ulcere da pressione rispetto ai dispositivi standard presenti nei diversi ambienti di cura (per esempio, ospedali, centri di riabilitazione, case di cura e di riposo). In particolare, date le attuali stime del rischio relativo emerse dal confronto fra presidi antidecubito e presidi standard (McInnes E et al., 2015), la riduzione percentuale del rischio relativo di insorgenza di ulcere da pressione ottenibile con presidi antidecubito SAD, BPC e PA è pari rispettivamente al 60%, al 62% e al 69%. A oggi non è possibile stabilire con certezza né la superiorità di un meccanismo di azione sull’altro (PA versus BPC e viceversa) né, all’interno di una classe di presidi con uguale meccanismo di azione, quale sia il più efficace (Cullum N et al., 2001; McInnes E et al., 2008; 2011; 2015).

Limiti e implicazioni per la ricerca
Tutte le revisioni sistematiche incluse nello studio (Cullum N et al., 2000; 2001; 2004; Nicosia G et al., 2007; McInnes E et al., 2008; 2011; 2015) hanno segnalato alcuni limiti emersi dall’analisi delle sperimentazioni cliniche controllate randomizzate, soprattutto per quanto concerne i punti sotto elencati, che dovranno essere affrontati e risolti da studi futuri al fine di avere risultati più affidabili e generalizzabili:

  • variabilità di validità interna ed esterna degli studi: dimensione campionaria ridotta; eterogeneità dei gruppi a confronto; carenza di studi indipendenti e/o multicentrici; inadeguato o assente mascheramento nell’allocazione dei soggetti; randomizzazione aperta o non chiara; carenze nella descrizione degli interventi e nella definizione dei criteri per determinare gli esiti; mancanza di cecità all’intervento e/o nella valutazione degli esiti; difficoltà nel replicare molte comparazioni; inadeguata, non chiaramente esplicitata o non dichiarata stratificazione dei risultati per dimensione delle ulcere da pressione; problemi metodologici nella valutazione della guarigione delle ulcere da pressione e nella misurazione precoce del danno cutaneo; mancanza di chiarezza sui concetti di “riduzione di dimensioni dell’ulcera da pressione” e di persona ad alto o altissimo rischio di insorgenza di ulcere da pressione; eterogeneità dei periodi di follow-up; analisi statistica inadeguata;
  • deficit di valutazione delle performance e del rapporto costo-efficacia e costo-beneficio dei presidi antidecubito per soggetti a differente grado di rischio in diversi ambienti di cura;
  • scarsa attenzione alla valutazione dell’impatto delle ulcere da pressione sulla qualità di vita del paziente e di quello dei presidi antidecubito sul comfort e sull’accettabilità percepita;
  • Vi sono poi limiti specifici propri della valutazione d’efficacia dei presidi antidecubito per la prevenzione di ulcere da pressione ai talloni;
  • mancanza di chiarezza su espliciti criteri di inclusione di soggetti anziani, diabetici, con problemi vascolari od ortopedici in ambienti di cura per acuti e per cronici;
  • descrizioni lacunose sul razionale sottostante l’esclusione di individui con basse probabilità di sopravvivenza a breve termine; la mortalità di soggetti a rischio di insorgenza di ulcere da pressione ai talloni è più elevata di quella di soggetti non a rischio (Nicosia G et al., 2007);
  • poca attenzione ai diversi fattori di rischio agenti su questa popolazione rispetto a coloro i quali non sono a rischio di sviluppare ulcere ai talloni.


Inoltre, gli autori delle revisioni hanno lamentato un assente o marginale interesse degli studi nei confronti dei costi dei dispositivi antidecubito. Quale riferimento generale, i presidi ospedalieri standard hanno un costo all’incirca compreso fra 53 e 85 euro, le superfici SAD fra 133 e 576 euro mentre i dispositivi a pressione alternata sono molto più costosi (da 3.718 fino a 7.711 euro) (RCN, 2005). Sebbene le superfici SAD siano più costose di quelle standard, la loro efficacia e i risparmi che si possono ottenere, in termini di riduzione dell’incidenza di ulcere da pressione, compensano l’onere economico (RCN, 2005). Infatti, è probabile che i costi di cura delle ulcere da pressione siano più elevati, a causa di un prolungamento della durata della degenza ospedaliera, del bisogno di eventuali interventi di chirurgia plastica su siti di ulcere gravi e dei maggiori costi di medicazione, soprattutto per lesioni di grado severo (RCN, 2005).

Implicazioni per la pratica clinica
Le implicazioni per la pratica clinica risentono dei limiti espressi dagli studi inclusi nelle revisioni sistematiche oggetto della sinossi. Tuttavia, dai risultati emersi, nei soggetti a elevato rischio sembra ragionevole suggerire l’utilizzo di dispositivi antidecubito specifici rispetto ai dispositivi standard di norma presenti nei comuni ambienti di cura, in quanto più efficaci per prevenire l’insorgenza di ulcere da pressione. Tuttavia, il giudizio clinico, le condizioni del soggetto, gli stili e le abitudini di vita, le esperienze precedenti di ulcere da pressione sono tutti elementi che dovrebbero essere considerati in sede di assegnazione del migliore dispositivo antidecubito, stante il fatto che al modificarsi del contesto clinico assistenziale la sua tipologia può cambiare (RCN, 2005). Un esempio può essere rappresentato da malati non ritenuti a rischio di sviluppare ulcere da pressione ma che all’insorgere di certe condizioni potrebbero diventarlo (per esempio, pazienti con perdita di sensibilità per anestesia epidurale e analgesia, pazienti ortopedici e/o a percezione sensoriale o cognitiva alterata): in tal caso il tipo di supporto deve essere cambiato per adattarsi alla variazione del livello di rischio (RCN, 2005). E’ fondamentale rimarcare che le decisioni su quale presidio antidecubito usare non dovrebbero basarsi esclusivamente su scale di valutazione del rischio di insorgenza di ulcere da pressione: l’utilizzo di routine di queste scale con valutazione e assegnazione dei dispositivi guidati da punti di cut-off artificiali che separino fra loro i pazienti “a rischio” e “a rischio molto alto” conduce a un uso inefficiente delle misure di prevenzione (RCN, 2005). Esse dovrebbero fondarsi anche su considerazioni economiche e su una valutazione olistica e multidisciplinare dell’individuo, da proseguire durante tutto il percorso di cura e che comprenda quali aspetti essenziali: i livelli di rischio identificati, la valutazione della cute, il comfort, lo stato di salute generale, lo stile di vita, le capacità residue di attendere alle attività di vita quotidiana, il bisogno di cure assistenziali specifiche e l’accettabilità del presidio (RCN, 2005). Inoltre, la strategia di riduzione dell’incidenza delle ulcere da pressione dovrebbe prevedere un approccio coordinato e condiviso anche per l’acquisizione, l’allocazione e la gestione dei presidi antidecubito, oltre alla specificazione del tempo massimo che dovrebbe intercorrere tra la valutazione e l’uso dei dispositivi (RCN, 2005).

CONCLUSIONI
Per le ragioni illustrate in precedenza, tutti gli individui valutati come ad alto rischio di insorgenza di ulcere da pressione dovrebbero, come minima precauzione, essere situati su un dispositivo antidecubito SAD (RCN, 2005). I meriti dei più sofisticati presidi ad alta tecnologia non sono tuttora chiari; inoltre, in assenza di metodi convalidati, si ritiene indispensabile la formulazione di criteri per decidere quando un individuo debba essere collocato su un dispositivo ad alta tecnologia o passare da questo a uno a bassa tecnologia (RCN, 2005).
Allo stato attuale, in mancanza di prove di efficacia, è raccomandabile l’uso di superfici ad alta tecnologia:

  • come strategia preventiva di prima linea per pazienti ad altissimo rischio dopo una valutazione accurata e olistica;
  • quando la precedente storia dell’individuo (ulcere e/o condizioni cliniche) indica che sia consigliabile un dispositivo ad alta tecnologia;
  • quando un dispositivo a bassa tecnologia si è dimostrato inefficace (RCN, 2005).


Da ultimo, ricorre la necessità che tutti gli operatori sanitari siano adeguatamente istruiti e formati su:

  • valutazione del rischio di ulcere da pressione e loro prevenzione;
  • selezione, uso e manutenzione delle superfici antidecubito;
  • tipologia di interventi educativi da erogare al paziente e alla famiglia come, per esempio, informazioni verbali e scritte circa le differenti strategie di prevenzione delle ulcere da pressione e uso/manutenzione dei dispositivi antidecubito (RCN, 2005).

 

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- Richardson WS, Wilson MC, Nishikawa J et al. (1995) The well-built clinical question: a key to evidence-based decisions. Annals of Internal Medicine, 123(3), A12-13.

 

Appendice 1. Valutazione della qualità metodologica degli studi considerati secondo la AMSTAR checklist

Appendice 2. Studi esclusi e motivazione

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