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ESPERIENZE

Psichiatria senza contenzioni. Il progetto sperimentale gestione eventi critici nel SPDC di Trento

di Maurizio Davi'

Coordinatore Professioni Sanitarie, SPDC Ospedale S. Chiara - Trento

Corrispondenza: maurizio.davi@apss.tn.it

Introduzione
Dall’applicazione della L. 180 nel 1978, la visione della psichiatria in Italia è certamente mutata. Se prima di tale riforma la funzione della psichiatria era quella di affrontare la malattia mentale, ritenuta inguaribile, con un approccio custodialistico e contenitivo, oggi con lo sviluppo della psichiatria di comunità è ormai largamente accettata l’idea che gli interventi in ambito psichiatrico debbano avere approcci multidisciplinari orientati al recovery, valorizzando la responsabilità, la partecipazione e il protagonismo degli utenti alla cura, nel rispetto della dignità della persona.
Seppur nella legge citata non se ne faccia cenno esplicitamente, il superamento dell’utilizzo della contenzione fisica in psichiatria rappresenta dunque un naturale sviluppo di questo processo. Da anni, vari organismi nazionali e internazionali si pongono l’obiettivo della riduzione della contenzione, fino al suo completo superamento, a partire dal Comitato Nazionale per la Bioetica, che considera la pratica della contenzione come lesiva della dignità della persona, nonché un residuo della cultura manicomiale, che produce cronicizzazione anziché il recupero della malattia (CNB, 2000). D’altra parte, tale pratica rappresenta chiaramente una violazione dell’art. 13 della Costituzione e si configura come restrizione della libertà personale.

Tuttavia, la pratica di legare i pazienti contro volontà risulta essere tuttora applicata in forma non eccezionale nella maggior parte delle strutture psichiatriche, come ha denunciato il Comitato Nazionale per la Bioetica nel 2015. I Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura (SPDC) che usano la contenzione spesso hanno alle spalle servizi territoriali e reti sociosanitarie deboli, intendendo con ciò servizi territoriali aperti per un numero limitato di ore, che non offrono personale adeguatamente qualificato e formato, con scarsi collegamenti con altri centri e servizi della rete sociosanitaria territoriale.

Su un altro binario si muove la politica no restraint, basata su metodi non restrittivi, evitando per esempio di chiudere a chiave la porta d’ingresso del reparto e utilizzando strategie alternative alla contenzione fisica. Tra queste l’holding, una tecnica usata dall’operatore per contenere la crisi del malato, ricorrendo all’ascolto e impegnando anche il proprio corpo nel tentativo di stabilire un dialogo. In questo caso, l’uso della forza e la limitazione fisica della persona sono contingenti, di breve durata, utili a creare la relazione, mantenendo aperta la negoziazione alla ricerca di soluzioni e scelte condivise.

Sulla scorta del pensiero di Franco Basaglia, la cura delle persone affette da un disagio psichico è possibile infatti solo se i pazienti psichiatrici sono liberi e hanno con il personale sanitario una relazione caratterizzata dalla reciprocità e dalla conservazione del potere contrattuale. Ciò rinvia con chiarezza alla questione dei poteri nella relazione e alla necessità di stabilire uno scambio per poter assumere quella qualità terapeutica necessaria per curare (Toresini, 2005).

Le realtà no restraint hanno alle spalle una rete di servizi presenti all’interno della comunità, aperti tutto il giorno o anche 24 ore su 24, con una buona capacità, dunque, di filtro delle emergenze, resa ancora più efficace dal fatto che gli operatori territoriali conoscono il paziente, che è a sua volta meno spaventato se ad accoglierlo sono operatori a lui familiari.

Gli SPDC che in Italia adottano un modello orientato al no restraint sono ancora un numero limitato rispetto al totale: possono essere individuati, sulla base della localizzazione geografica, nella Figura 1.

Figura 1 - Distribuzione geografica degli SPDC no restraint
Figura 1 - Distribuzione geografica degli SPDC no restraint

Per promuovere la cultura no restraint negli SPDC, nel 2013 è stata fondata a Trento l’associazione di promozione sociale denominata Club SPDC no restraint, senza scopi di lucro. Il fine è quello di promuovere l’azzeramento dei mezzi di contenzione fisica, mantenendo le porte degli SPDC aperte, nel pieno rispetto della libertà e dignità delle persone ricoverate, privilegiando tutti gli interventi relazionali e stimolando al massimo la responsabilità delle persone nel proprio percorso di cura. Il Club attualmente sta anche lavorando alla definizione dei criteri di qualità no restraint e su come verificarli.
Nel corso degli anni, dunque, la sensibilità rispetto a questo tema è aumentata, come mostra anche la campagna nazionale promossa dal Forum Salute Mentale per l’abolizione della contenzione fisica “...e tu slegalo subito”, presentata ufficialmente a Roma nel gennaio 2016, con successivi numerosi convegni itineranti lungo tutta la Penisola. Il prossimo incontro nazionale degli SPDC no restraint si terrà in Emilia Romagna, regione dove attualmente è in atto un programma di superamento delle contenzioni.

Il nostro percorso
Nel servizio di Trento la politica no restraint è in fase di consolidamento.
L’obiettivo è il superamento della contenzione fisica, attraverso un progetto sperimentale mirato (attivato nel 2016) denominato Gestione eventi critici in SPDC, che si affianca ad attività e pratiche riabilitative già da tempo presenti nel medesimo servizio.
L’ SPDC di Trento, in linea con la filosofia del servizio Salute Mentale di riferimento, già da anni si muove verso un pensiero no restraint: ciò significa che, la contenzione con mezzi meccanici non è contemplata tra gli interventi del servizio, ma più complessivamente si sta cercando di superare i limiti di percorsi di cura e assistenziali centrati esclusivamente sull’accudimento, sulla custodia (le porte del reparto sono aperte) e sull’uso del farmaco (Davì, 2011, 2013). Il fine ultimo è quello di promuovere un’assistenza orientata al recovery, che punti quindi alla responsabilità personale in un’ottica di cogestione della malattia anche in fase acuta, secondo la convinzione che nessuno è privo di risorse (De Stefani, 2007). La nostra pratica, condivisa da un numero sempre maggiore di SPDC Italiani, prevede di conseguenza un forte impegno al fine di evitare il ricorso ai mezzi di contenzione fisica, privilegiando quello che è il contenimento relazionale.

La gestione degli eventi critici prevede alcuni interventi organizzativi e la messa a disposizione di risorse mirate in caso di situazioni di crisi di uno o più pazienti. Dal punto di vista organizzativo, si interviene con una strategia mirata tutte le volte che:

  • il normale assetto del team del servizio e la presenza di Utenti Familiari Esperti (UFE) in reparto non permette di fronteggiare adeguatamente le situazioni di crisi;
  • tutte le forme di intervento terapeutico, farmacologico e relazionale (prendendo in considerazione anche la possibilità di un coinvolgimento dei familiari) sono risultate inefficaci o non sufficienti a garantire la protezione dell’assistito da rischi per la propria e altrui incolumità (cadute, agiti auto-etero lesivi).


Esplorati questi percorsi, si avvia il progetto sperimentale Gestione eventi critici in SPDC, sostenuto economicamente dal Consiglio di Direzione Aziendale (APSS) come progetto ad alta priorità direzionale/aziendale, con un fondo dedicato destinato agli operatori del comparto aderenti. Il coordinatore del personale del SPDC, su mandato del referente del progetto (responsabile medico di reparto) è stato incaricato di costituire la squadra di operatori per gli eventi critici, oltre che di stendere il progetto esecutivo, sulla base delle disponibilità volontarie.

Quando il normale assetto di presenze di operatori e UFE in reparto non permette di fronteggiare adeguatamente le situazioni di crisi e quando tutte le forme di intervento terapeutico, relazionale (prendendo in considerazione anche la possibilità di un coinvolgimento dei familiari) e farmacologico risultano inefficaci o non sufficienti a garantire la protezione dell’assistito da rischi per la propria e altrui incolumità (cadute, agiti auto-etero lesivi), a tal punto da rischiare di essere contenuto fisicamente, è prevista l’attivazione del progetto sperimentale Gestione eventi critici in SPDC.

Questo progetto prevede:

  • la presenza aggiuntiva e continuativa di 1-2 operatori esperti nella relazione, in supporto al team del servizio, durante la fase di crisi acuta del paziente;
  • la permanenza in SPDC di uno dei medici del reparto fino alle ore 19 nei giorni feriali;
  • la presenza attiva del medico reperibile dalle 19.00 alle 20.00, salvo ulteriori necessità di permanenza, nei giorni feriali e per tutto il tempo in cui la situazione lo richiede nei giorni festivi.


 Tali operatori sono individuati secondo le seguenti priorità:

  • operatori dell’Area Salute Mentale esperti (educatore, tecnico della riabilitazione psichiatrica, infermiere, Oss/Ota), che, in accordo con il proprio responsabile, svolgono attività in SPDC in orario di servizio, piuttosto che nella propria area di appartenenza;
  • operatori dell’Area Salute Mentale esperti (educatore, tecnico della riabilitazione psichiatrica, infermiere, Oss/Ota), che, al di fuori del proprio orario di servizio (prestazione oraria aggiuntiva), hanno dato adesione volontaria al progetto.

 
Gli operatori di cui sopra garantiscono, con la propria presenza, attività di supporto al team del SPDC, contribuendo alla gestione di criticità e alla sicurezza e funzionalità complessiva del reparto.

Il team del reparto in turno mantiene la responsabilità della gestione della situazione di crisi ed è chiamato a orientare le attività di supporto da affidare agli operatori addizionali.

Al momento della chiamata, l’operatore aggiunto richiamato in servizio sulla base delle liste di disponibilità volontarie entra in servizio in SPDC nel più breve tempo possibile (30-60 minuti).

Gli operatori esperti nella relazione hanno quindi lo scopo di garantire, con la propria presenza fisica in reparto, l'attività di contenimento relazionale (holding) del soggetto in crisi acuta, in collaborazione con gli altri operatori presenti in turno, permettendo nello stesso tempo la gestione dei pazienti nel loro insieme.

E’ possibile anche attivare in urgenza altre figure di supporto, in relazione a motivazioni specifiche e su indicazione del responsabile di reparto in accordo con il Direttore. La scelta avverrà secondo i criteri seguenti:

  • un Utente Familiare Esperto (UFE), componente di una associazione accreditata dall’Azienda e remunerato dalla stessa, che abbia maturato un’esperienza di almeno un anno come UFE e in particolare abbia operato in contesti significativi nell’ambito delle situazioni di crisi;
  • un rifugiato politico o richiedente asilo, componente di una associazione accreditata dall’Azienda e remunerato dalla stessa, in regola col permesso di soggiorno, che abbia partecipato ai corsi di formazione ad hoc organizzati dal Comune di Trento e dal servizio di Salute Mentale di Trento, che abbia maturato esperienze in attività di presenza/supporto nei confronti di utenti del Servizio, al loro domicilio e/o nei ambiti di attività del Servizio, con particolare riguardo alle situazioni di crisi. In alcuni casi tale presenza assume un significato di valore aggiunto se vi è la stessa provenienza etnico-linguistica tra associato e utente in crisi.


Risultati
I risultati raggiunti nell’anno 2016, grazie a tutto il team di lavoro, hanno segnato una netta inversione di tendenza e dimostrato che il no restraint si può fare se tutti (SPDC e Servizio territoriale) sono orientati a questo approccio.

Nonostante delle difficoltà in alcuni momenti degli eventi critici - senso di paura, inadeguatezza - il team di lavoro ha riconosciuto numerosi punti di forza di questo progetto: aumento del senso di appartenenza al servizio, incremento della motivazione, maggior condivisione dei momenti difficili.

Per rafforzare e sostenere ulteriormente il progetto, nel 2017 sono stati pianificati dei momenti formativi per il personale:

  • costituzione di un gruppo multiprofessionale di lavoro con il mandato di seguire i progetti legati al no restraint;
  • visite guidate alla Clinica Psichiatrica Cantonale di Lugano e al SPDC no restraint di Merano;
  • partecipazione all’incontro nazionale ed internazionale degli SPDC no restraint;
  • organizzazione di un evento formativo sulla gestione del paziente aggressivo e sulle tecniche di de-scalation;
  • implementazione della Broset Violence Checklist (BVC) per la valutazione a breve termine del rischio di comportamenti violenti di pazienti in unità psichiatrica;
  • avvio di un tavolo di lavoro in SPDC composto da operatori, UFE, utenti e familiari sul tema della recovery;
  • costituzione di una biblioteca pubblica no restraint all’interno del SPDC.

 
Conclusioni
La gestione dei pazienti in un reparto orientato al no restraint senza strumenti contenitivi risulta senza dubbio più complessa: non è facile convincere un paziente ad accettare le cure in regime volontario o convincerlo ad assumere una terapia. Climi meno restrittivi pongono infatti l’operatore e il paziente in situazioni di continua relazione e confronto, obbligano i primi a trovare sempre espedienti relazionali nuovi per confrontarsi con la persona. Fare questo può risultare stimolante per il professionista, ma al contempo estremamente faticoso, frustrante, se non si è allenati a farlo.

A questo scopo, nel SPDC di Trento, già da diversi anni, si è cercato di ampliare l’offerta di attività riabilitative e risocializzanti a valenza terapeutica, con il fine di fornire delle strategie di coinvolgimento utili a stimolare processi di cambiamento e di sviluppo positivo, cercando di favorire al massimo processi di responsabilizzazione degli utenti. In reparto, nell’arco della settimana, si svolgono attività strutturate (gruppi psico-educativi e sul tema della recovery aperte anche ai familiari, attività manuali, ginnastica dolce e trattamenti shiatsu, danze popolari, cineforum, laboratori di musica e di teatro), talvolta anche aperte al pubblico, oltre ad eventi extra-ordinari come feste e concerti, che hanno la finalità di ridurre lo stigma e il pregiudizio e di favorire un clima di accoglienza e positività rispetto al mondo della salute mentale, “aprendo le porte” alla collettività. Altre pratiche riabilitative che vanno nella stessa direzione sono: la terapia cognitivo-comportamentale, basata sul modello stress-vulnerabilità-coping e il progetto UFE basato sui principi dell’empowerment.

Il progetto Gestione eventi critici si inserisce coerentemente nella direzione da tempo intrapresa e che sta dando già buoni frutti, se si considera che il 2016 (anno di attivazione del progetto) ha segnato una netta inversione di tendenza all’interno del SPDC di Trento e dimostrato che il no restraint si può fare con l’impegno, convinzione e passione di tutto il team di lavoro. Il 2017 sarà un anno importante per poter effettuare un’analisi più accurata dei dati e dei risultati raggiunti.

Imprescindibile, per proseguire su questa strada, la formazione del personale e, più in generale, la motivazione di tutti coloro che ruotano intorno al servizio: la scelta di lavorare con un orientamento no restraint nei Servizi psichiatrici diagnosi cura non può infatti obbedire soltanto a una mera ideologia, ma deve muoversi necessariamente in concomitanza con un cambiamento culturale e un’apertura mentale da parte di tutti, operatori e dirigenti. La relazione è l’unico strumento che gli operatori hanno per prendersi cura delle persone ricoverate; intorno a questa gioca tutta la loro professionalità e autonomia. Non è semplice, ma la pratica degli SPDC orientati no restraint in Italia e all’estero ci dimostrano che è possibile, basta volerlo.


Lettere dal reparto - IX Convegno Nazionale ed internazionale dei SPDC no restraint, Terni, ottobre 2016.

Mariagrazia, infermiera
No restraint non è solo evitare le contenzioni fisiche e tenere la porta del reparto aperta ma è in generale il rispetto dei diritti, della libertà, della dignità della persona. Più volte ci è stato detto: "la libertà è terapeutica"!

Il no restraint è l'evitare di trasformare la persona in un corpo "domato" e privato della sua storia, è il comprendere anziché porsi in un'ottica giudicante, è la tolleranza dell'incertezza senza agire immediatamente nella direzione della chiusura, è il contrattare e non solo il trattare, è l'ascolto attivo.

E che strumenti abbiamo a disposizione? Relazione, relazione e ancora relazione...

Uscire dal nostro autocentrismo e credere che la qualità della relazione sia fondamentale nel percorso di cura.

Altro punto che mi ha portata a riflettere è stato apprendere l’importanza che gli utenti attribuiscono al clima di reparto e come siano fondamentali relazioni sane e comunicazione efficace tra staff e utenti. Chiedersi se talvolta l'aggressività dei nostri utenti non sia legata solo alla psicopatologia ma a variabili ambientali del contesto sanitario, del reparto, dello staff.

Penso che anche obiettivi difficili da raggiungere possano essere perseguibili se ci si crede e soprattutto se si lavora insieme per lo stesso obiettivo.

 

Francesca, psichiatra
Un ideale, quello del no restraint, che ci rende un’unica squadra e permette di confrontarci nell’ottica di una collaborazione per modificare il nostro modo di lavorare. Ci ricorda che bellissimo lavoro facciamo, a contatto con le persone, con la loro parte più intima. Rifletto sul fatto che a fronte di tanta umanità richiesta, che è imprescindibile dalla nostra professionalità, abbiamo ancora la possibilità di legare, di non rispettare i diritti dei nostri pazienti, di calpestare la loro dignità. E nel fomentarmi per affrontare questa battaglia mi rendo conto di quanto mi sia antipatica la porta del nostro reparto. Un porta che chiude, non accoglie. Di quelle porte che anche se sono aperte si da per scontato che siano chiuse.

Sono grata di aver potuto avere la possibilità di partecipare. E’ stato un dono.

Coltivo l’idea di come voglio lavorare e penso che si può fare. 

 

Sonia, educatrice
Non ci dovrebbero essere linee guida sulla contenzione perché averle ne presuppone l'utilizzo, così come non si dovrebbe parlare di rischio fuga o allontanamento...

...ridurre posti letto e curare ancora di più a domicilio, lasciar andare e non avere la possibilità di chiudere o coercire... è un modo diverso di pensare all'altro...

Siamo fortunati in questo pezzo di storia, possiamo esserci e ringrazio per questo.
 

BIBLIOGRAFIA

- Comitato nazionale per la bioetica. Psichiatria e salute mentale: orientamenti bioetici, 2000, p. 18.
- Comitato nazionale per la bioetica. La contenzione: problemi bioetici. Parere del 23 aprile 2015.
- Davì M (2013). Valutazione dell’impatto del modello “porte aperte” nei servizi psichiatrici diagnosi e cura. Editore Centro documentazione Pistoia, Pistoia.
- Davì M (2011). Strategie di coinvolgimento di utenti e familiari nei servizi psichiatrici a porte aperte: l’esperienza dell’Spdc di Trento. L’infermiere, 2, 28-33.
- De Stefani R (2007). Il fare assieme di utenti, familiari e operatori nel Servizio salute mentale di Trento. Rivista Sperimentale di Freniatria, 2 (2).
- Toresini L (2005). Spdc aperti e senza contenzione, Editore Centro documentazione Pistoia, Pistoia.
- https://www.facebook.com/associazioneclubSPDCnorestraint/?fref=ts., u.c. 22 maggio 2016.
- http://www.slegalosubito.com/, u.c. 22 maggio 2016.

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