IPASVI / ECM / Rivista L'Infermiere / Rivista L'Infermiere N°1 - 2017 / Impatto di un programma di intervento multidimensionale volto a ridurre la presenza di accessori e ornamenti sulle mani degli infermieri durante il turno di lavoro - Rivista l'Infermiere N°1
SCIENZE INFERMIERISTICHE

Impatto di un programma di intervento multidimensionale volto a ridurre la presenza di accessori e ornamenti sulle mani degli infermieri durante il turno di lavoro

di Antonietta Santullo (1), Lorella Fabbri (2), Giovanni Curzi (3)

(1) Direttore, direzione infermieristica e tecnica, AUSL della Romagna - Rimini;
(2) Infermiera, responsabile settore formazione e sviluppo professionale, AUSL della Romagna - Rimini;
(3) Amministrativo, AUSL della Romagna - Rimini

Corrispondenza: giovanni.curzi@auslromagna.it

RIASSUNTO
Introduzione La scarsa aderenza alle raccomandazioni sull’igiene delle mani rimane uno dei problemi prioritari per gli ospedali. Unghie lunghe o artificiali, anelli, bracciali e orologi sono elementi che possono aumentare il rischio di contaminazione delle mani e rendere meno efficaci le procedure di lavaggio. Alcuni studi indicano che i programmi di intervento multidimensionali sono efficaci per migliorare l’implementazione di linee guida. L’obiettivo è quello di valutare l’influenza di un programma di intervento multidimensionale volto a ridurre la presenza di accessori e ornamenti sulle mani degli infermieri durante il turno di lavoro.
Materiali e metodi E’ stata condotta una valutazione della presenza di unghie lunghe o artificiali, bracciali, anelli e orologi sugli infermieri durante il turno di lavoro presso 48 realtà ospedaliere prima e dopo l’introduzione di un programma di intervento multidimensionale di 18 mesi riguardante l’igiene delle mani e l’uso di accessori o ornamenti delle mani.
Risultati In seguito all’intervento si è verificata una riduzione significativa della presenza di accessori e ornamenti sulle mani degli infermieri durante l’orario di lavoro (p<0,05), in particolare degli anelli e degli orologi da polso.
Conclusioni L’implementazione di un programma di intervento multidimensionale riguardante l’igiene delle mani e l’uso di accessori o ornamenti delle mani può ridurre il loro utilizzo da parte degli infermieri durante l’orario di lavoro.
Parole chiave: igiene delle mani, aderenza alle linee guida, unghie lunghe, unghie artificiali, anelli, orologi da polso, infermieri
 


Impact of a multidimensional intervention programme aimed to reduce the presence of hand accessories and ornaments on nurses in service

ABSTRACT
Introduction The low adherence to hand hygiene guidelines still remains a priority in hospitals. Artificial and long nails, bracelets and watches are factors which may increase the risk of hands contamination and make the handwashing less effective. Several studies have shown that multidimensional intervention programmes are effective in improving the adherence to guidelines. The aim is to evaluate the influence of a multidimensional intervention programme in reducing the use of hand accessories and ornaments on nurses in service.
Methods An evaluation of the presence of artificial or long nails, bracelets, rings and watches worn by the nurses in service in 48 hospital setting has been conducted before and after the implementation of a 18 month long multidimensional intervention programme about hand hygiene and the use of hand accessories and ornaments.
Results The intervention was associated with a significant reduction of the presence of hand accessories and ornaments on nurses in service (p<0.05), rings and watches in particular.
Conclusions The implementation of a multidimensional intervention programme about hand hygiene and the use of hand accessories and ornaments could reduce their use by nurses in service.
Keywords: hand hygiene, guidelines adherence, long nails, artificial nails, rings, watches, nurses


 

INTRODUZIONE
Le infezioni associate all’assistenza (healthcare associated infections, HCAI) rappresentano uno tra i maggiori problemi per la sicurezza del paziente e la loro sorveglianza e prevenzione è tra le priorità delle organizzazioni sanitarie (WHO, 2009). I microrganismi che causano queste infezioni sono spesso trasmessi dalle mani dei lavoratori e, di conseguenza, l’igiene delle mani è considerata una delle pratiche fondamentali per la loro prevenzione.
La presenza di unghie artificiali o lunghe, anelli, bracciali e orologi sono variabili che aumentano il rischio di contaminazione e interferiscono con le procedure di lavaggio e disinfezione delle mani.
L’Organizzazione Mondiale della Sanità raccomanda di rimuovere anelli e altri gioielli durante l’erogazione dell’assistenza fatta eccezione per la fede nuziale, per motivi religiosi e culturali (WHO, 2009).
Gli studi in letteratura hanno ripetutamente documentato che gli operatori sanitari non riconoscono in maniera sufficiente l’importanza dell’igiene delle mani (Maury E et al., 2006; Pittet D, 2001a). Il tema dell’aderenza alle linee guida è complesso e articolato principalmente su tre domande:

  • quali fattori contribuiscono alla non aderenza dei professionisti sanitari?
  • quali elementi sono utilizzati per misurare l’aderenza alle raccomandazioni?
  • quali interventi si sono dimostrati efficaci nel migliorare la performance degli operatori?


Gli studi indicano che la scarsa aderenza è influenzata dai seguenti fattori:

  • carenza di protocolli e procedure aziendali;
  • scarsa conoscenza delle linee guida (Boyce JM et al., 2002; Suchitra JB et al., 2006);
  • scarsa partecipazione attiva nella promozione dell’igiene delle mani a livello sia individuale sia istituzionale (Pittet D et al., 2000, 2001);
  • mancanza di un clima organizzativo che favorisca la sicurezza (Goldmann D, 2006; Pittet D et al., 2000, 2001a);
  • scarsa partecipazione della direzione aziendale (Pittet D, 2000, 2001b);
  • mancanza di sanzioni amministrative per i lavoratori che non aderiscono alle linee guida o di incentivi per chi le segue (Pittet D et al., 2001a, 2001c).


Le strategie che si sono dimostrate efficaci nel migliorare la performance degli operatori sono quelle che prevedono un approccio multidimensionale con il coinvolgimento e il supporto delle direzioni aziendali (Larson EL et al., 2000; Pittet D et al., 2000).
I metodi indicati in letteratura per misurare l’aderenza alle linee guida includono:

  • l’indagine osservazionale diretta (WHO, 2009);
  • l’autovalutazione della performance da parte degli operatori sanitari (Pittet D et al., 2000; Boyce JM et al., 2002);
  • il monitoraggio del consumo o della quantità richiesta di prodotti per l’igiene delle mani (Pittet D et al., 2000, 2001b; WHO, 2009);
  • la valutazione dell’aderenza a procedure aziendali che regolano la presenza di anelli, gioielli e unghie artificiali (JC, 2009; Fagernes M et al., 2010).


Obiettivo
L’obiettivo è quello di valutare l’efficacia di un programma di intervento multidimensionale nel ridurre la presenza di accessori e ornamenti sulle mani degli infermieri durante il turno di lavoro. 

MATERIALI E METODI
Disegno di studio
Lo studio ha utilizzato un disegno pre post test e si è svolto tra novembre 2010 e febbraio 2013.
Nel 2010 è stata condotta una prima osservazione (T0) in 48 contesti di cura per individuare la presenza di accessori e ornamenti sulle mani degli infermieri in servizio (unghie lunghe o artificiali, anelli, tranne la fede matrimoniale, bracciali e orologi da polso). Dopo questa prima valutazione è stato sviluppato e implementato un programma di intervento multidimensionale a livello aziendale riguardante l’uso di accessori e di ornamenti e l’igiene delle mani. Nel 2013, negli stessi contesti, è stata nuovamente rilevata la presenza di accessori e ornamenti sulle mani degli infermieri in turno (T1). 

Partecipanti e contesto
Lo studio è stato condotto in un’azienda unità sanitaria locale (AUSL) con 5 ospedali.
La direzione medica e infermieristica è unica per tutti gli ospedali e vengono adottate le stesse procedure e gli stessi regolamenti. I 48 contesti organizzativi individuati includevano: 5 sale operatorie, 28 unità operative di degenza, 3 unità di pronto soccorso, 6 day hospital e 6 ambulatori. Nel pre test (T0) e nel post test (T1) l’organico infermieristico assegnato ai contesti oggetto di indagine era composto rispettivamente da 1.287 e 1.359 unità.
Le due rilevazioni, al T0 e al T1, hanno avuto una durata di 4 settimane. Ogni settimana venivano selezionate in maniera casuale 3 giornate, tra lunedì e sabato, e 4 contesti, tra i 12 considerati, in cui condurre l’indagine contemporaneamente.
I partecipanti allo studio sono stati tutti gli infermieri in servizio al T0 e al T1 nella fascia oraria dalle ore 7:00 alle ore 13:00, rispettivamente 375 e 391. La rotazione del turno ha garantito la casualità del campione rispetto alla popolazione degli infermieri in organico. 

L’intervento
Il programma di intervento multidimensionale a livello aziendale, della durata di 18 mesi, ha previsto:

  • la consegna a ogni operatore sanitario di una disposizione a firma della direzione aziendale contenente una sintesi delle raccomandazioni sui rischi di contaminazione delle mani derivanti dalla presenza di accessori e di ornamenti e dei comportamenti attesi;
  • l’invio a ogni unità operativa/servizi di un feedback sui dati raccolti durante la rilevazione al T0;
  • la sorveglianza, da parte dei coordinatori infermieristici, del personale all’inizio del turno di lavoro per verificare la presenza di accessori e di ornamenti; in assenza del coordinatore, il controllo veniva effettuato dall’infermiere con maggiore anzianità di servizio. I dati sono stati registrati su una scheda interna all’unità;
  • incontri individuali tra il personale che portava accessori od ornamenti sulle mani durante il servizio e i coordinatori infermieristici e il referente assistenziale di dipartimento per verificare le loro motivazioni attraverso un colloquio strutturato;
  • segnalazioni all’ufficio disciplinare dei dipendenti che alla terza osservazione interna presentavano ancora accessori od ornamenti sulle mani.


Esiti osservati

Gli esiti osservati nella fase pre e post intervento sono stati la presenza di:

  • unghie lunghe e artificiali;
  • anelli, fatta eccezione per la fede nuziale;
  • orologio da polso;
  • bracciali. 


Procedura

Per ogni infermiere in servizio negli ambiti di indagine è stata rilevata la presenza, su entrambe le mani, di anelli (esclusa la fede), unghie lunghe e artificiali, bracciali e orologi al polso da parte di 18 rilevatori addestrati. L’indagine in ogni unità operativa è stata condotta contemporaneamente da due rilevatori.
Trattandosi di variabili dicotomiche (sì/no) la presenza di una stessa variabile ripetuta più volte per uno stesso soggetto, per esempio la presenza di più di un anello, è stata registrata una sola volta.
Per minimizzare il reactive effect, ovvero un condizionamento, gli operatori non erano a conoscenza dell’unità operativa/servizio e del giorno in cui avveniva la rilevazione. Ogni giorno, l’inizio della rilevazione coincideva con l’inizio del turno di lavoro. In tutte le sale operatorie la rilevazione è stata effettuata prima dell’inizio della seduta operatoria.
Se l’infermiere era in servizio ma non presente in reparto o stava eseguendo un’attività assistenziale, l’osservatore attendeva di poter effettuare l’osservazione prima di lasciare l’unità operativa.
Prima di procedere all’osservazione, il coordinatore (o l’infermiere con anzianità maggiore che lo sostituiva) forniva il nome degli infermieri in servizio ai due osservatori, che presentavano poi a ogni infermiere l’obiettivo del progetto.

Analisi dei dati
Le variabili qualitative sono state sintetizzate in termini di frequenza assoluta e relativa, mentre le variabili quantitative in termini di media e deviazione standard.
Il confronto statistico tra i due gruppi è stato effettuato utilizzando il test T per le variabili continue e il test del chi quadrato (χ2) per quelle categoriche. La soglia di significatività (p) è stata fissata a 0,05. 

Considerazioni etiche
In accordo con le politiche aziendali, il progetto è stato approvato dai comitati consultivi misti. E’ stato assicurato l’anonimato e i dati raccolti sono stati trattati come confidenziali. 

RISULTATI
La disposizione contenente le raccomandazioni riguardanti l’igiene delle mani, gli accessori e gli ornamenti è stata consegnata al 96% dei 1.426 infermieri che hanno prestato servizio durante i 18 mesi dell’intervento. A tutti i coordinatori e ai medici responsabili sono stati inviati via email i dati del pre test riguardanti la propria unità operativa.
Sono stati documentati 358 incontri individuali con infermieri e 28 segnalazioni all’ufficio disciplinare seguite da 5 richiami verbali e 5 scritti.
Durante il pre test sono stati osservati 375 infermieri e 391 durante il post test. I due gruppi sono comparabili per le principali caratteristiche demografiche; infatti, come si può vedere in tabella 1, i dati non mostrano differenze statisticamente significative per quanto riguarda il sesso, l’età media e l’anzianità di servizio.

Tabella 1. Caratteristiche del campione considerato al tempo T0 e T1

Considerando che per ogni infermiere sono stati osservati e documentati i 4 esiti in studio, il numero di osservazioni nel pre test sono state 1.500 e nel post test 1.564.
I dati del pre e post test indicano che, durante l’orario di servizio, l’orologio da polso e gli anelli sono stati gli accessori e gli ornamenti più presenti tra quelli indagati. In seguito all’intervento, si è verificata una riduzione percentuale complessiva significativa della presenza di accessori e di ornamenti, risultati presenti in media nel 13,1% degli infermieri prima dell’intervento (T0) e nell’8,9% dopo (T1); nello specifico si è ridotto in maniera statisticamente significativa il numero di anelli e la presenza dell’orologio da polso (Tabella 2).

Tabella 2. Presenza di accessori e ornamenti sulle mani degli infermieri al tempo T0 e T1

DISCUSSIONE
Il problema delle infezioni correlate all’assistenza rappresenta un tema centrale della sicurezza del paziente. Negli stati membri della Comunità Europea, la prevalenza delle infezioni associate all’assistenza è stata stimata al 5,7% e solo in Italia è circa del 6,3%. In altri termini, su 100 pazienti ricoverati al giorno, 6,3 sviluppano un’infezione correlata all’assistenza (ECDC, 2013). In Europa, ogni anno, più di 4 milioni di persone contraggono questo tipo di infezioni e, di queste, approssimativamente 37.000 vanno incontro a decesso (ECDC, 2008).
Il 20% circa delle infezioni correlate all’assistenza potrebbe essere prevenuto attraverso programmi multifattoriali di prevenzione e controllo (Harbarth S et al., 2003).
Numerosi studi documentano il ruolo centrale delle mani degli operatori sanitari nella trasmissione di microrganismi patogeni al paziente (Allegranzi B et al., 2009; Pittet D et al., 2006; WHO, 2009); basandoci su queste evidenze, l’adesione a una corretta igiene delle mani è considerata il punto centrale per la prevenzione delle infezioni correlate all’assistenza (WHO, 2009; Pittet D et al., 2006).
Uno degli indicatori proposti per misurare l’adesione degli operatori sanitari alle raccomandazioni sull’igiene delle mani è il monitoraggio dell’aderenza alle politiche riguardanti la presenza di accessori e di ornamenti. Infatti, diversi studi dimostrano un’associazione tra la presenza di anelli e l’aumento della carica batterica sulle mani, con un incremento nella presenza di batteri Gram negativi (Fagernes M et al., 2009; Trick WE et al., 2003).
Le linee guida inglesi indicano di rimuovere tutti i bracciali e i gioielli all’inizio del turno di lavoro (Pratt RJ et al., 2007).
I dati indicano che, dopo l’intervento, nelle 48 unità di cura oggetto di studio si è verificata una riduzione complessiva significativa della presenza di accessori e di ornamenti e in particolare di anelli e di orologi da polso. La presenza di unghie lunghe o artificiali non ha subito una riduzione statisticamente significativa; questo può essere stato determinato dalla bassa prevalenza del fenomeno anche nella fase pre intervento. Siccome anche la presenza di unghie artificiali è stata associata alla trasmissione di agenti patogeni (Hedderwick SA et al., 2000), gli interventi futuri dovranno focalizzarsi su questo ornamento con l’obiettivo di eliminarne la presenza.
Il programma di intervento multidimensionale considerato in questo studio è stato implementato su tutte le unità operative dell’ospedale e su tutti gli operatori sanitari. Le strategie adottate hanno previsto un incontro delle direzioni aziendali con i responsabili medici e infermieristici e con i rappresentanti dei lavoratori per ottenere supporto attivo nel favorire un cambio culturale.
Per quanto riguarda l’efficacia del programma multidimensionale, non è possibile valutare l’impatto del singolo intervento sugli esiti. Serve una valutazione successiva di costo-efficacia per quanto riguarda il colloquio strutturato con gli infermieri che hanno presentato più volte accessori e ornamenti sulle mani; il tempo extra richiesto da questi colloqui ne ha determinato un utilizzo non sistematico.

Limiti
Lo studio è stato condotto in un arco di tempo di circa due anni e in questo periodo, nelle unità considerate, possono essere avvenuti altri cambiamenti in grado di influenzare l’efficacia dell’intervento multidimensionale. In particolare, non sono stati presi in esame i cambiamenti nella leadership medica e infermieristica e il turnover del personale.
Nello studio non sono stati esaminati i dati riguardanti i controlli effettuati dai coordinatori a inizio turno.
In considerazione del fatto che l’indagine è stata condotta su un campione di infermieri e che le determinanti del comportamento possono variare tra professionisti appartenenti a discipline diverse, non è possibile estendere i risultati dello studio ad altre categorie di operatori sanitari. Inoltre, l’intervento ha portato a una riduzione degli ornamenti ma non è stato valutato il suo effettivo impatto sulla riduzione delle infezioni correlate all’assistenza. 

CONCLUSIONI
I risultati dello studio suggeriscono che un programma di intervento multidimensionale sull’igiene delle mani e sulla sorveglianza regolare dei comportamenti legati all’utilizzo di accessori e di ornamenti porta a una riduzione del loro utilizzo.
Tuttavia l’implementazione e la sostenibilità nel tempo di programmi per migliorare l’aderenza alle linee guida sull’igiene delle mani, anche in caso di successo, deve tenere conto di fattori di contesto quali il tempo richiesto per l’implementazione degli interventi e il clima organizzativo.
 

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