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Il modello Hendrich II per la valutazione del rischio di cadute per pazienti ospedalizzati

di Maria Matarese (1), Dhurata Ivziku (2)

(1) Ricercatore universitario in Scienze infermieristiche, Università Campus Bio Medico di Roma
(2) Infermiera specializzata in Assistenza geriatrica, Policlinico Universitario Campus Bio Medico di Roma

Corrispondenza: d.ivziku@unicampus.it; m.matarese@unicampus.it

In ospedale le cadute dei pazienti rappresentano uno degli eventi avversi più comuni, che comporta conseguenze dirette sul paziente sia di tipo fisico (lesioni, fratture, contusioni) sia di tipo psicologico (ridotta fiducia in se stessi, isolamento, paura di cadere); possono anche dar luogo a ripercussioni economiche sulla struttura sanitaria per il prolungamento dei tempi di degenza, per il trattamento dei danni fisici causati dalle cadute e per i contenziosi legali che ne possono scaturire (Oliver et al., 2004).
Il rischio di caduta non può essere completamente eliminato dai setting per acuti, ma può essere ridotto attraverso l’attuazione di appropriati programmi di prevenzione (Rubenstein, 2006). Una delle strategie ritenute di provata efficacia in tutti i programmi di prevenzione è l’identificazione precoce dei pazienti a maggior rischio di caduta, in quanto permette di mirare gli interventi di prevenzione alla popolazione che ne ha realmente bisogno. Il riconoscimento dei pazienti a maggior rischio di cadere è reso possibile attraverso l’utilizzo di strumenti per la valutazione del rischio; generalmente sono costituiti da una lista di fattori di rischio a cui vengono assegnati dei punteggi che riflettono l’effetto cumulativo dei fattori di rischio considerati (Scott et al., 2007).
Negli ospedali di tutto il mondo sono comunemente usate scale per l’identificazione dei pazienti a rischio di cadute, anche se spesso tali scale non sono state sottoposte a rigorosi studi di validazione negli specifici setting clinici o sulla specifica popolazione di pazienti su cui sono applicati (Oliver et al., 2004). Alcune scale, come quella di Morse, di Conley e la Stratify, sebbene siano state sottoposte a studi di validazione, non hanno mostrato accettabili valori di sensibilità (intesa come la percentuale di pazienti caduti identificati a rischio di cadute dalla scala) e specificità (intesa come la percentuale di pazienti non a rischio identificati come tali dalla scala) nei contesti in cui sono state utilizzate, rendendo difficile determinare quale sia lo strumento più accurato ed appropriato da utilizzare per la valutazione del rischio di cadere nei pazienti adulti ospedalizzati (Haines et al., 2007; Scott et al. 2007).
Tra le scale descritte in letteratura, il modello del rischio di caduta di Hendrich II (Hiifrm), integrato da un programma per la prevenzione delle cadute, ha mostrato risultati incoraggianti. È stato progettato dalla ricercatrice americana Ann Hendrich e da suoi collaboratori proprio per identificare i pazienti adulti a rischio di cadere negli ospedali per acuti. Ad una prima versione elaborata nel 1995 (Hendrich et al., 1995), ne è seguita nel 2003 una seconda (Hendrich II), che è andata a modificare parzialmente i fattori di rischio valutati sulla base di nuovi risultati di ricerca (Hendrich et al., 2003).
Nello studio americano del 2003, condotto su una popolazione adulta di un ospedale per acuti, il modello aveva presentato una sensibilità del 74,9% ed una specificità del 73,9% (Hendrich et al., 2003). Kim e coll. (2007) trovarono una sensibilità e specificità leggermente inferiore (70% e 61,5% rispettivamente). In uno studio italiano condotto su una popolazione anziana degente in una unità operativa di geriatria la sensibilità dimostrata dalla scala era dell’86% mentre la specificità del 43%, più bassa rispetto allo studio americano di validazione della scala (Ivziku et al., 2011).
Un recentissimo studio effettuato in Portogallo ha confermato la buona sensibilità dello strumento (93%), ma la specificità risulta sempre bassa (35/%), mostrando come il modello su popolazioni e contesti diversi rispetto allo studio originario di validazione tende a considerare a rischio una quota maggiore di pazienti che poi non cadranno (Caldevilla et al. 2012). Tale fenomeno potrebbe essere spiegato con gli interventi attuati in ogni caso dagli infermieri che assistevano i pazienti, sebbene negli studi considerati non fossero previsti interventi di prevenzione specifici sulla popolazione valutata a rischio. Inoltre una buona quota degli studi analizzati utilizza per la valutazione del rischio di cadere dati che derivano da valutazioni effettuate in un dato momento della degenza del paziente (in genere all’accettazione) e non riformulate successivamente al variare delle condizioni cliniche del paziente e dei fattori di rischio, finendo per sottostimare la validità e l’affidabilità delle scale.

Il modello di rischio delle cadute di Hendrich II
Il modello prende in considerazione i seguenti otto fattori di rischio:

  1. confusione, disorientamento, impulsività;
  2. depressione sintomatica;
  3. alterata eliminazione urinaria;
  4. capogiri, vertigini;
  5. sesso maschile;
  6. assunzione di antiepilettici (modifica di dosaggio o sospensione);
  7. assunzione di benzodiazepine;
  8. mobilità alterata, valutata con il test "Get-up-and-go".


Come si vede dai fattori elencati, il modello di Hendrich valuta esclusivamente i fattori di rischio intrinseci e non prende in considerazione i fattori di rischio estrinseci, come ad esempio le condizioni dei pavimenti, la presenza dei dispositivi di assistenza, illuminazione o le scarpe del paziente, che andranno valutati separatamente.
A ciascuno dei fattori di rischio identificati da Hendrich è assegnato un punteggio diverso, pesato sulla base dei valori di odds ratio individuati nello studio del 2003, che misurano la probabilità che si verifichi una caduta come risultato di quel particolare fattore di rischio. In questo modo i diversi fattori di rischio della scala presentano punteggi diversi, con un range che va da 4 a 1. Se un fattore non è presente, il paziente riceve un punteggio di 0. Il punteggio complessivo viene ottenuto sommando i punteggi ottenuti nelle varie voci della scala e può andare da un minimo di 0 (nessun rischio) ad un massimo di 16 (massimo rischio). Un punteggio complessivo uguale o superiore a 5 indica un alto rischio di cadere (Hendrich et al., 2003). 

Come avviene la valutazione
I pazienti devono essere valutati con il Hiifrm al momento dell’accoglimento nel servizio e di routine durante ogni turno o quando la loro condizione clinica e funzionale si modifica. Per la compilazione l’infermiere si basa sia sull’osservazione diretta del paziente che sui dati raccolti durante l’intervista, che mirano a verificare la presenza dei fattori di rischio. Di seguito descriviamo i singoli fattori considerati nella scala con i relativi punteggi, riportando anche dei suggerimenti forniti dall’autore per rendere più chiara la sua compilazione (Hendrich, 2007).

Confusione, disorientamento, impulsività. La confusione e il disorientamento possono essere valutati prendendo in considerazione la storia del paziente o attraverso l’intervista o osservando il suo comportamento.
Se sono presenti una o più delle manifestazioni elencate di seguito, a questo fattore di rischio viene assegnato il punteggio di 4:

  • comportamento impulsivo o imprevedibile;
  • allucinazioni;
  • agitazione;
  • variazioni nell’attenzione, cognizione, attività psicomotoria, livello di coscienza o nel ciclo sonno-veglia;
  • comportamento non realistico, inappropriato o inusuale;
  • disorientamento temporale o spaziale, o di persona;
  • incapacità di seguire o mantenere le istruzioni relative alle attività della vita quotidiana.


Nella valutazione di questa voce non è necessario distinguere tra gli stati acuti o cronici di confusione o disorientamento, in quanto entrambe le situazioni portano a un rischio di caduta.

Depressione. Un paziente può essere considerato depresso se risulta nella sua anamnesi patologica o se è stata fatta una diagnosi di depressione. Un paziente in terapia antidepressiva che non mostra i sintomi di depressione non deve essere valutato a rischio (punteggio = 0) in quanto la depressione è considerata sotto controllo terapeutico. A questa voce viene assegnato un punteggio di 2, osservando la presenza dei seguenti segni e sintomi di depressione:

  • sentimenti di impotenza, di disperazione o di sopraffazione prolungati nel tempo;
  • pianto;
  • perdita di interesse nelle vicende della vita;
  • umore malinconico;
  • ritiro dalla vita sociale;
  • affermazione del paziente di sentirsi depresso.


Un punteggio positivo per la depressione sulla scala di Hendrich II non comporta una diagnosi di depressione, in quanto essa richiede una valutazione più completa da parte di uno specialista. Se ad un paziente viene assegnato un punteggio di 2 senza che sia segnalata in cartella una diagnosi di depressione, sarà necessario avvertire il medico della necessità di una valutazione più approfondita.

Eliminazione alterata. A questo fattore viene assegnato un punteggio di 1 e le manifestazioni che vanno ricercate sono: incontinenza urinaria o fecale, incontinenza da urgenza o da stress, diarrea, minzione frequente e nicturia.
Un paziente con un catetere vescicale a permanenza non è considerato a rischio di alterata eliminazione, a meno che non stia presentando contemporaneamente uno o più dei sintomi sopradescritti. Quando il catetere viene rimosso, il paziente deve essere considerato a elevato rischio di funzione alterata fino al ripristino del normale modello di eliminazione. È importante notare, però, che qualsiasi paziente che riceve un punteggio uguale o maggiore di 5 sul modello di Hendrich è particolarmente vulnerabile quando utilizza la toilette, indipendentemente dal fatto che abbia avuto o meno un punteggio positivo a questo item.

Capogiri o vertigini. I pazienti che presentano vertigini o giramenti di testa ricevono un punteggio di 1. Se non diagnosticata in precedenza o registrata nella storia clinica del paziente, la presenza di capogiri o vertigini si basa sulla segnalazione del paziente stesso. Il paziente può descrivere i sintomi con affermazioni del tipo: "La stanza mi sta girando attorno" o "Mi sento girare”. Un altro modo per valutare la presenza di vertigini è quello di osservare se il paziente ondeggia quando sta in piedi (ad esempio durante il Get-up-and-go, test descritto di seguito). Questo segno è spesso osservato negli anziani con disturbi di deambulazione e dell’equilibrio oppure nelle neomamme come effetto collaterale dell’anestesia epidurale.

Sesso maschile. Hendrich e coll. misero in evidenza nel loro studio del 2003 che il sesso maschile è a maggior rischio di cadere, pertanto a tutti gli uomini viene attribuito un punteggio di 1. Il maggiore rischio di cadere potrebbe essere legato al fatto che gli uomini tendono maggiormente ad avere comportamenti rischiosi, a fare da soli o a ignorare le prescrizioni.

Farmaci antiepilettici e benzodiazepine. Questesono le sole due classi di farmaci che il modello prende in considerazione direttamente. Gli effetti avversi comuni ad altri farmaci, come ad esempio le vertigini, l’alterata eliminazione, l’andatura instabile e la confusione, sono già rappresentati in altre voci della scala. Antiepilettici e benzodiazepine sono considerati fattori di rischio indipendenti perché colpiscono il sistema nervoso centrale e possono causare atassia cerebellare, debolezza, e alterazioni dell’andatura. Per ricevere un punteggio positivo, il paziente deve realmente assumere uno di questi farmaci, non semplicemente averne la prescrizione. Ai pazienti trattati con un antiepilettico viene attribuito un punteggio di 2 se il farmaco viene somministrato, sospeso o cambiato improvvisamente, mentre ai pazienti a cui sono somministrate benzodiazepine viene attribuito un punteggio di 1.

Get-up-and-go test. Il punteggio di questo test va da 0 a 4 ed è basato sulla capacità del paziente di alzarsi da una sedia e assumere la posizione eretta. Sebbene il test preveda anche di far fare al paziente qualche passo, lo studio del 2003 ha trovato che era sufficiente la sola azione di far alzare il paziente per predire il rischio di caduta. Per valutare la capacità del paziente di alzarsi, l’infermiere deve far sedere su una sedia o sul lato del letto il paziente con le mani appoggiate sulle cosce e chiedere di alzarsi: il paziente che è in grado di alzarsi con un unico movimento senza l’utilizzo delle mani e di fare qualche passo ottiene un punteggio di 0; il paziente che si alza con una sola spinta delle mani ha un punteggio di 1; il paziente che ha bisogno di più tentativi per alzarsi appoggiandosi al letto, al deambulatore o ai braccioli della sedia ma in ultima analisi è in grado di alzarsi ha un punteggio di 3; un paziente che non è in grado di alzarsi senza aiuto riceve un punteggio di 4.
Se il paziente ha vertigini o deficit di equilibrio è sempre consigliabile essere in due operatori ad effettuare il test per supportare il paziente durante la prova. Se il paziente non è in grado di effettuare il test, tutti gli altri fattori di rischio dovranno in ogni caso essere valutati. Se il paziente ha un punteggio uguale o superiore a 5 senza questo test e può tentare di alzarsi, dovrebbe essere considerato ad alto rischio di cadute; se il paziente non effettua tentativi di alzarsi ed ha un punteggio uguale o superiore 5 per gli altri fattori di rischio, tali fattori di rischio devono essere registrati in cartella e gli interventi per prevenire le cadute dovranno essere messi in atto nel momento in cui il paziente sarà in condizione di tentare di alzarsi. 

Ulteriori considerazioni
Anche se le cadute in area critica sono rare, esse possono avere conseguenze molto gravi per i pazienti critici che presentano molti fattori di rischio durante le fasi acute della malattia. Tuttavia se i pazienti sono in coma o in ventilazione meccanica o semplicemente non sono in grado di alzarsi senza aiuto, non hanno occasione di cadere, anche se sono presenti gli altri fattori di rischio. Questi pazienti dovrebbero essere valutati ugualmente e i fattori di rischio dovrebbero essere documentati in cartella. Non appena sono in condizione di tentare di alzarsi di nuovo, dovrebbero essere inseriti nel protocollo di prevenzione: infatti le cadute si verificano spesso in questi contesti quando i pazienti si svegliano dallo stato di coma o nelle fasi precoci di ripresa della mobilità, quando lo staff assistenziale non ha ancora potuto registrare il cambiamento.
I pazienti seriamente compromessi o debilitati presentano numerosi fattori di rischio, ma non sono in grado di alzarsi senza l’aiuto di una o più persone. Questa tipologia di pazienti non cade quando si mette in piedi, ma piuttosto cade dal letto o rimane intrappolata nelle spondine del letto. In ogni caso è necessario essere molto attenti nel prevedere ciò che può o non può accadere con specifici pazienti.
Tutti i pazienti devono essere sottoposti alle valutazioni più opportune e devono ricevere gli interventi di prevenzione di cui hanno bisogno. Questi pazienti potranno beneficiare di una valutazione dei rischi ambientali, nonché dell’identificazione dei fattori di rischio individuali.
A differenza di altre scale per la valutazione del rischio di cadute, nel modello di Hendrich la storia di precedenti cadute non è stata considerata come fattore di rischio: infatti, nello studio del 2003, condotto su 1.135 pazienti ospedalizzati, le cadute precedenti non sono risultate essere un fattore predittivo indipendente di cadute. La storia di cadute è significativa in quanto vi è sempre associata la presenza di altri fattori di rischio che predispongono alle cadute. 

Vantaggi e limiti del modello
Uno dei principali punti di forza del modello di Hendrich II è il ridotto tempo necessario per la sua compilazione: infatti, sono sufficienti da 1 a 5 minuti. Lo strumento può essere compilato al momento dell’ammissione del paziente senza ulteriore richiesta di dati perché molte delle informazioni necessarie fanno già parte della valutazione iniziale del paziente. Inoltre, a differenza di altre scale, vengono prese in considerazione due categorie di farmaci che sono a maggior rischio di cadute e gli effetti collaterali causati da altre categorie di farmaci. Non in ultimo, è possibile integrare questa scala nella documentazione clinica esistente, sia cartacea che elettronica, richiedendo il permesso all’autore ideatore del modello. Per ogni singolo fattore di rischio identificato è possibile pianificare interventi mirati alla sua rimozione.
Anche se il modello può essere utilizzato durante l’attività assistenziale routinaria da parte di tutti gli infermieri, è necessaria una breve preparazione per il suo corretto utilizzo. La letteratura suggerisce, prima di introdurre uno strumento di valutazione del rischio di cadere in uno specifico setting assistenziale, di valutarne la validità nello specifico contesto e sulla specifica tipologia di pazienti su cui dovrà essere utilizzato (Haines et al., 2006; Oliver et al., 2004). 

Hendrich II fall risk model©

Fattori di rischio

Punteggio

Confusione/disorientamento/impulsività

(agitazione, allucinazioni, deficit di attenzione, disorientamento tempo/spazio/persone, incapacità di seguire ordini e indicazioni)

4

Depressione sintomatica

(non presenta interesse per la vita, mancanza di speranza, senza affetti e interessi, malinconia, dichiara di essere depresso)

2

Eliminazione urinaria e fecale alterata

(ad esempio nicturia, diarrea, incontinenza da stress o da urgenza, pz a cui è stato appena rimosso il catetere vescicale)

1

Giramenti di testa/vertigini

1

Sesso (Maschio)

1

In terapia con antiepilettici (anticonvulsanti):

(ad es. tegretol, zarontin, talora, gabapentin, neurontin, lamictal, fenobarbitale, gardenale, luminale, aurantin, dintoina, misogine, topamax)

2

In terapia con benzodiazepine:

(ad es. alprazolam, xanax, valeans, librium, reliberan, rivotril, transene, aliseum, ansiolin, diazepam, tranquirit, valium, vatran, dalmadorm, felison, lorazepam, control, tavor, zeloram, midazolam, ipnovel, serpax, normison, halcion, triazolam)

1

Get-up-and-go test*: (seleziona una delle voci seguenti)

* nel caso il paziente non sia valutabile in questa prova, monitorare i cambiamenti relativi al livello di attività, e valutare gli altri fattori di rischio, registrare nella cartella clinica del paziente con la data e l’ora

Capace di alzarsi con un solo movimento – Non perde l’equilibrio facendo dei passi

0

Si da una spinta per alzarsi, con successo in un solo movimento

1

Necessita di più tentativi, ma si alza con successo

3

Incapace di alzarsi senza assistenza durante il test

(oppure c’è una prescrizione medica che definisce la stessa cosa e/o si prescrive riposo assoluto a letto)

4

TOTALE (uguale o maggiore di 5 = alto rischio)

Riprodotto con il permesso di Ann Hendrich. Traduzione italiana e adattamento a cura di Ivziku & Matarese. L’uso della scala necessita di autorizzazione da parte dell’autore Ann Hendrich [e-mail: ahendrich@ascensionhealth.org].

Ringraziamenti
Gli autori desiderano ringraziare la dott.ssa Ann Hendrich per gli utili suggerimenti forniti per la redazione del presente contributo.
 

BIBLIOGRAFIA

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