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Mucosite nel paziente con cancro

  • Per mucosite si intende il danno delle mucose in seguito a radioterapia e/o chemioterapia; può interessare il cavo orale e tutta la mucosa del tratto gastrointestinale fino alla zona anale (mucosite del sistema digerente). E' caratterizzata da eritema, ulcerazione e dolore e in caso di pazienti neutropenici può essere causa di setticemia.

  • Va incontro a mucosite oltre il 40% dei soggetti sottoposti a chemioterapia con dosaggio standard e circa il 75% dei soggetti sottoposti a chemioterapia ad alte dosi. La prevalenza sale al 90-100% tra i soggetti sottoposti a radioterapia del distretto testa-collo, della zona pelvica o addominale o quelli sottoposti a chemioterapia o chemioradioterapia mieloablativa ad alta dose precedentemente a un trapianto di cellule staminali ematopoietiche.

  • Il processo eziopatogenico della mucosite è multifattoriale: la chemioterapia determina un danno alle cellule, ai tessuti e ai vasi della mucosa (fase 1) con il rilascio di mediatori dell’infiammazione (fase 2), progressiva amplificazione della risposta infiammatoria (fase 3) e formazione di ulcerazioni (fase 4). Inoltre fattori come l’età, il sesso, lo stato nutrizionale, l’igiene orale, la produzione di saliva e il fumo possono favorire la comparsa di mucosite e influenzarne la gravità. A ciò si aggiunge che la presenza di batteri, di infezioni parodontali o di protesi incongrue può aggravare il quadro compromettendo significativamente la qualità di vita del malato.

  • A causa dell’infiammazione e delle ulcerazioni la mucosa perde la sua funzione di barriera e compaiono i sintomi a seconda della sede della mucosite: dolore, difficoltà a bere e a mangiare, infezioni locali o disseminate, diarrea. Nei casi più gravi si deve ricorrere alla nutrizione enterale.

  • La gravità della mucosite è classificata in cinque stadi:
    - grado 0, nessun sintomo;
    - grado1 presenza di arrossamenti e di infiammazione;
    - grado 2 lievi ulcerazioni, il paziente riesce comunque a mangiare cibo solido;
    - grado 3 le ulcerazioni e gli arrossamenti sono diffusi, il paziente non riesce a inghiottire cibo solido;
    - grado 4, le ulcerazioni sono così estese e dolorose che il paziente non riesce a nutrirsi per bocca.

  • Per valutare la gravità della mucosite ci si avvale di scale che prendono in esame i sintomi e le alterazioni funzionali. La valutazione dovrebbe essere fatta prima della chemioterapia e in seguito con regolarità da personale sanitario esperto, precisando se viene fatta prima o dopo i pasti, prima o dopo l’igiene orale o l’assunzione di farmaci perché i risultati della valutazione possono cambiare.

  • Nella mucosite indotta da chemioterapia il segno clinico precoce è l’eritema (spesso localizzato in aree non cheratinizzate come le superfici interne di guance e labbra, il palato molle, la superficie laterale e inferiore della lingua e il pavimento della bocca). La mucosite orale diventa clinicamente evidente dopo 4-5 giorni dall’infusione del chemioterapico e generalmente ha un picco 7-14 giorni dopo, con la manifestazione di lesioni ulcerative. Si risolve spontaneamente entro tre settimane dalla fine della chemioterapia.

  • Le indicazioni relative alla prevenzione della mucosite variano in funzione della causa. Per la prevenzione della mucosite da radioterapia il National Cancer Institute consiglia di fare sciacqui con soluzione salina allo 0,9% o bicarbonato di sodio; non è ancora chiaro il meccanismo d’azione e l’efficacia, ma si ipotizza che il bicarbonato di sodio creando un ambiente alcalino stimoli la flora batterica del cavo orale. L’utilizzo è limitato a causa del gusto poco gradevole. Inoltre nei pazienti con neoplasia della testa-collo che ricevono una dose moderata di radioterapia (fino a 50 Gy), senza chemioterapia concomitante, a scopo preventivo può essere utile un colluttorio alla benzidamina cloridrato che inibisce la produzione di citochine proinfiammatorie come il fattore di necrosi tumorale alfa (TNF) e l'interleuchina 1beta.
    Per la prevenzione della mucosite da 5-fluorouracile in bolo si consiglia invece la crioterapia orale per 30 minuti.

  • Si raccomanda inoltre una accurata detersione dei denti con spazzolino morbido da sostituire regolarmente chiedendo una consulenza all’odontoiatra dalla fase iniziale fino al follow up. Non è raccomandato invece l'uso di colluttorio a base di clorexidina. Gli interventi odontoiatrici (dalla rimozione del tartaro agli interventi più complessi) devono essere eseguiti prima della chemioterapia perché la neutropenia e la trombocitopenia da chemioterapia sono una controindicazione.

  • Per la gestione della mucosite in generale si raccomanda di:
    - lavare i denti sempre dopo i pasti;
    - evitare cibi speziati, acidi e alimenti o bevande bollenti;
    - utilizzare un dentifricio dal sapore delicato.

  • Per contrastare il dolore lieve si può ricorrere a sciacqui con soluzioni che contengono un antinfiammatorio (per esempio la benzidamina) o un anestetico (per esempio la lidocaina) mentre in caso di dolore da moderato a grave occorre somministrare i farmaci per via sistemica. I farmaci più usati sono il paracetamolo, gli antinfiammatori non steroidei e nei casi più gravi gli oppioidi.

  • Masticare alcuni pezzetti di ghiaccio durante la chemioterapia o nel corso della giornata sembra essere un intervento utile sia per prevenire la mucosite sia per rendere più idratata la mucosa e quindi alleviare la sensazione di bruciore e dolore.

  • Per la cura delle infezioni fungine concomitanti (per esempio candidosi) si possono applicare antimicotici per via locale o eventualmente per via sistemica. Gli antibiotici invece sono usati per la cura delle infezioni batteriche concomitanti locali o diffuse.

  • La nutrizione dei pazienti con mucosite può diventare un problema grave per sopperirvi in genere si ricorre a una nutrizione enterale o parenterale.


Sitografia

Ministero della salute

Il Ministero della salute ha pubblicato le raccomandazioni per la promozione della salue orale, la prevenzione delle patologie orali e la terapia odontostomatologica nei pazienti adulti con malattia neoplastica.

Linee guida

La Multinational Association of Supportive Care in Cancer ha pubblicato nel 2014 le linee guida sulla gestione della mucosite da cancro. Al link indicato è possibile scaricare la traduzione, mentre il documento originale è disponibile sul sito MASCC.

CIFAV

E’ il sito del Centro di Informazione dei Farmaci Area Vasta sostenuto dall’Ordine dei Farmacisti di Pordenone. Obiettivo del sito è rispondere a richieste e quesiti specifici sui farmaci posti da cittadini, pazienti e loro familiari, ma anche da medici di medicina generale, farmacisti, medici specialisti e medici ospedalieri. Dal sito è possibile scaricare schede tecniche pratiche, tra le varie schede si segnala quella sulla mucosite.

National Cancer Institute

Sul sito del National cancer Institute si possono scaricare alcuni documenti sulla gestione e prevenzione della mucosite. I documenti sono in lingua inglese.

National Comprehensive Cancer Network

Il National Comprehensive Cancer Network ha pubblicato nel 2008 un documento sulla prevenzione, valutazione e gestione della mucosite da cancro. Il documento, seppure non recente, è completo ed è ancora oggi un buono strumento di consultazione eventualmente da integrare con lavori più recenti.

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