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La gestione infermieristica del drenaggio toracico

  • Il drenaggio toracico è la tecnica utilizzata per drenare l’aria o i liquidi che si trovano a seguito di una patologia nello spazio pleurico.
    Si ricorre quindi al drenaggio toracico per la gestione di quelle condizioni che determinano a livello della cavità pleurica un accumulo di aria, acqua, sangue o altri fluidi. Le principali indicazioni per l’inserimento del drenaggio toracico sono:
    - pneumotorace;
    - emotorace;
    - chilotorace;
    - empiema;
    - versamento pleurico di natura neoplastica.

  • Il sistema di drenaggio toracico prevede l’uso di un catetere unito mediante un raccordo a un tubo collettore e collegato a un sistema di evacuazione. Il sistema di evacuazione a sua volta può essere connesso a un sistema di aspirazione.
    Esistono diversi tipi di sistemi di drenaggio:
    - drenaggi semplici costituiti da tubi di materiale plastico;
    - drenaggi plastici mandarinati;
    - drenaggi con trocar.

  • La scelta del tipo di drenaggio varia in funzione della patologia, mentre le dimensioni del catetere variano in funzione del peso e dell’età del paziente secondo lo schema seguente:
    - da 8 a 12 Fr neonati e bambini;
    - da 16 a 20 Fr bambini e giovani;
    - da 24 a 32 Fr adulti;
    - da 36 a 40 Fr adulti obesi.

  • meccanismi sfruttati per il drenaggio dalla cavità pleurica sono:
    - la pressione espiratoria positiva - quando la cavità pleurica contiene aria o liquido, durante l’espirazione sviluppa una pressione positiva che favorisce l’eliminazione dell’aria o del liquido dallo spazio pleurico;
    - la forza di gravità - posizionando il drenaggio più in basso rispetto al sito di inserzione, si consente di espellere il liquido per gravità;
    - l’aspirazione - caratteristica di alcuni sistemi di drenaggio.

  • Tra i sistemi di raccolta vanno segnalati:
    - la Valvola di Heimlich, uno dei dispositivi più semplici, che ha il vantaggio di consentire al soggetto di muoversi, ma che di contro si occlude facilmente;
    - il sistema a boccale singolo, nel quale il boccale svolge contemporaneamente il ruolo di raccolta e di sistema antireflusso. Questo sistema ha lo svantaggio di essere poco efficace quando il livello di liquido sale; per evitare questo inconveniente è possibile intercalare tra paziente e boccale principale un secondo boccale per la raccolta (sistema a due boccali);
    - sistemi monouso che hanno il vantaggio di essere compatti e di poter essere collegati a un sistema di aspirazione.

  • Il punto di inserzione del tubo di drenaggio è preferibilmente frontale o laterale e dipende dal materiale da evacuare: 2°-3° spazio intercostale in caso di aria (pneumotorace), 5°-6° in caso di fluidi (versamento pleurico). Tale tubo viene poi suturato alla cute, connesso alla unità di raccolta e protetto da una medicazione sterile.

  • Per il posizionamento il soggetto viene disposto supino, semiseduto o in decubito laterale con il braccio del lato da drenare in retropulsione e abduzione, con la mano dietro il capo.
    La tecnica di posizionamento potrà avvalersi di differenti alternative, in genere la tecnica raccomandata consiste nei seguenti passaggi:
    - incisione cutanea con una pinza di Kelly;
    - dissezione dei piani sottostanti sino a raggiungere la pleura parietale, che, una volta oltrepassata, permetterà di esplorare con la punta di un dito la cavità pleurica per verificare l’assenza di aderenze patologiche e il reale raggiungimento dello spazio pleurico.

  • Le principali complicanze del drenaggio toracico sono:
    - sanguinamento endopleurico;
    - lesioni degli organi endotoracici;
    - lesione iatrogena di un nervo intercostale;
    - sovrainfezione del cavo pleurico;
    - mancato funzionamento del sistema per occlusione (coaguli, fibrina, ecc.);
    - edema polmonare omolaterale da riespansione.

  • In condizioni di urgenza il posizionamento di un drenaggio deve essere eseguito con estrema rapidità: in tali casi occorre una corretta valutazione della funzionalità respiratoria.
    Si raccomanda quindi di:
    - ispezionare naso, occhi, bocca, collo e torace;
    - valutare il fremito vocale tattile (se vi è una riduzione);
    - effettuare una valutazione del torace (palpazione, percussione e auscultazione con fonendoscopio);
    - misurare frequenza, ritmo e profondità degli atti respiratori;
    - valutare la frequenza cardiaca e la qualità del polso;
    - osservare l’uso dei muscoli accessori, intercostali, la retrazione del giugulo, l’entità e la simmetria delle escursioni toraciche, la postura e lo stato della cute;
    - eseguire e interpretare gli esami ematici, emogasanalisi, esami colturali ed esami strumentali (Rx, TC);
    - non sottovalutare sintomi come irrequietezza, dispnea, cianosi, tosse, dolore toracico ingravescente con i movimenti respiratori, alterato stato di coscienza, ipotensione, tachipnea, tachicardia, respiro superficiale, alitamento delle pinne nasali, retrazione degli spazi intercostali, polso paradosso, distensione delle giugulari, presenza di enfisema sottocutaneo, emitorace sporgente o disteso.

  • Dopo l’inserimento del drenaggio toracico occorre tenere sotto controllo:
    - la temperatura;
    - la frequenza cardiaca;
    - la pressione arteriosa;
    - la saturazione dell’ossigeno.
    Inoltre occorre controllare il sistema di raccolta che deve essere sempre mantenuto sotto il livello del torace, così da evitare la risalita di fluidi; il contenitore di raccolta deve mostrare un aumento del volume dei liquidi nel momento dell’espirazione.
    La sede della ferita deve essere controllata ogni giorno per verificare che non vi siano segni di infezione. Il cambio della medicazione va effettuato quando non si presenta asciutta e non è più ben aderente alla cute.

  • Occorre ricordare che l’assistenza infermieristica al soggetto con drenaggio toracico deve essere volta a:
    - mantenere il funzionamento corretto del sistema di drenaggio;
    - monitorare e collaborare col team in caso di complicanze dovute al confezionamento del drenaggio;
    - monitorare e collaborare col team riguardo all'insorgenza di possibili infezioni;
    - monitorare quantità e qualità dei fluidi raccolti secondo cadenze orarie programmate;
    - programmare cambi posturali orari al fine di garantire il comfort e il corretto funzionamento del drenaggio.

  • La rimozione del drenaggio è una procedura dolorosa: si raccomanda quindi di garantire un’adeguata analgesia. Dopo che il drenaggio è stato rimosso, occorre applicare la garza di petrolato e coprirla con garze sterili e cerotto. Dopo la rimozione è importante valutare le reazioni del paziente, rilevando i parametri vitali ogni 15 minuti per la prima ora, auscultando i rumori polmonari ogni ora per le prime 4 ore per verificare se il polmone rimane riespanso, rilevare eventuali segni di pneumotorace.


Sitografia

Università degli studi di Ferrara

Si segnala il documento dell’Università degli studi di Ferrara centrato sul drenaggio toracico. Oltre a dare indicazioni sulla tecnica di inserimento, sono ben spiegate le caratteristiche dei diversi tipi di sistemi di drenaggio.

Evidence based Nursing

Il gruppo di lavoro di evidence based nursing dell’Azienda Ospedaliera Sant’Orsola Malpighi di Bologna ha pubblicato una revisione della letteratura sulla gestione infermieristica del drenaggio toracico. Il documento non è recente, ma tra i materiali disponibili in italiano questo documento è ancora oggi uno strumento utile.

Nurse 24+

L’articolo di Nurse 24+, centrato sul drenaggio toracico, si rivolge principalmente agli studenti del CdL in infermieristica. Fornisce in modo sintetico le principali indicazioni sulla gestione del drenaggio, ponendo l’accento su quali devono essere gli obiettivi dell’assistenza infermieristica.

Nurse times

La rivista Nurse times ha pubblicato nel 2014 un articolo centrato sulla gestione del drenaggio toracico. L’articolo fornisce molte indicazioni pratiche relative all’assistenza infermieristica.

National Health of Scotland

E’ il link a un documento del NHS scozzese, prodotto a scopo formativo per gli operatori sanitari. Fornisce in modo esaustivo le indicazioni sulle principali tecniche chirurgiche, oltre a riportare indicazioni pratiche sulla gestione del paziente. Il documento è in lingua inglese.

Royal Children’s Hospital Melbourne

Sul sito del Royal Children’s Hospital Melbourne è disponibile una sezione dedicata alla gestione del drenaggio toracico nel bambino. Il documento è molto completo e si suddivide in: indicazioni; tecnica di inserimento; gestione; complicanze; gestione della famiglia. Il documento è in lingua inglese.

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