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Gestione della PEG

  • La PEG (gastrostomia endoscopica percutanea) permette la nutrizione in assenza della funzione di deglutizione e in alcuni casi funge anche da supplemento alla normale alimentazione. Rispetto ad altre metodiche per la nutrizione enterale la PEG sembra meglio tollerata e associata a una maggiore sopravvivenza.

  • L'indicazione principale della PEG è l'assunzione di nutrienti nei pazienti con un apporto metabolico non sufficiente. Secondo le linee guida va presa in considerazione nei casi in cui la nutrizione enterale si protragga per più di 30 giorni e il paziente abbia un apporto nutrizionale inadeguato, sia qualitativamente sia quantitativamente, da almeno 2-3 settimane. E' una procedura raccomandata anche nei pazienti pediatrici perché rispetto ad altre tecniche è meno invasiva e ha minori rischi chirurgici anestesiologici.

  • In particolare la PEG è la tecnica di scelta nei pazienti con:
    - disfagia secondaria a patologie neurologiche acute (traumi cranio-encefalici, accidenti cerebro-vascolari);
    - disfagia secondaria a patologie neurologiche croniche (sclerosi laterale amiotrofica, malattia di Parkinson, tumori cerebrali, paralisi cerebrale);
    - patologie oncologiche (del distretto cervico-cefalico e gastroenterico alto).
    Nei bambini si usa soprattutto in caso di patologie neurologiche (asfissia perinatale, paralisi cerebrale, disgenesia cerebrale con idroanencefalia, disordini cromosomici, meningoencefaliti, traumi cranici, esiti di lesioni da annegamento, malattie metaboliche) e oncologiche.

  • In caso di paziente disfagico, si raccomanda, prima di optare per la nutrizione enterale, di consigliare alcuni accorgimenti dietetici:
    - somministrare cibi semisolidi;
    - utilizzare prodotti addensanti per le bevande;
    - accertarsi che il paziente allettato sia collaborante durante il pasto e che sia seduto o in posizione semiseduta.

  • Sono controindicazioni assolute alla PEG:
    - precedenti interventi addominali estesi con riscontro di aderenze post chirurgiche;
    - gravi condizioni di insufficienza cardio-respiratoria;
    - infezioni della cute addominale.
    Prima di procedere con la PEG occorre anche fare una valutazione di tipo etico sull'utilità della procedura per il singolo paziente, prendendo in esame l'aspettativa di vita complessiva e la qualità di vita.

  • Gli obiettivi principali della PEG sono:
    - evitare la perdita eccessiva di peso;
    - correggere carenze nutrizionali gravi;
    - reidratare il soggetto;
    - favorire lo sviluppo dei bambini con gravi ritardi di crescita.

  • La PEG viene posizionata per via endoscopica con una procedura accettabile per il paziente, reversibile, di facile gestione e poco costosa. Si segnala che prima di procedere con il confezionamento di una PEG è fondamentale chiedere e avere il consenso informato da parte del paziente.

  • Le principali tecniche di inserimento sono:
    - la tecnica pull, che prevede l'inserimento con un ago di un filo di seta nello stomaco e l'estrazione dal cavo orale con l'ausilio di un endoscopio. Una volta uscito dal cavo orale la sonda si lega al filo e viene tirata dall'esterno fino al posizionamento;
    - la tecnica push, nella quale sul filo guida flessibile si fa scorrere dal cavo orale alla parete addominale la sonda gastrostomica;
    - la tecnica introducer: mediante la realizzazione o meno di una gastropessi si rimuove l’ago, lasciando in situ una guida metallica flessibile lungo la quale si posiziona la sonda gastrostomica.

  • Il primo cambio della medicazione va effettuato la mattina dopo il confezionamento; nella prima settimana la medicazione va cambiata tutti i giorni e va controllata la cute prestando attenzione alla presenza di arrossamento, gonfiore, irritazione, pus e perdita di succo gastrico. Per i 10 giorni successivi la medicazione va cambiata a giorni alterni e in seguito una volta la settimana.
    Se le garze della medicazione si bagnano vanno cambiate per evitare macerazione della cute. Se c’è fuoriuscita di secrezione gastrica bisogna lavare la cute attorno la stomia con acqua e sapone liquido, facendo movimenti a spirale a partire dal punto di inserimento verso l’esterno. Dopo aver lavato la zona si deve asciugare e disinfettare. Se la protesi è ancorata con un triangolo o un cerchietto di bloccaggio si deve pulire la cute sottostante.

  • Durante la nutrizione enterale domiciliare vanno tenuti sono controllo in particolare i soggetti oltre i 75 anni di età, con pregressi episodi di polmonite ab ingestis, con stato cardiocircolatorio e respiratorio compromesso, con bassi livelli di albumina o con diabete. E' importante inoltre controllare il bilancio idrico del soggetto soprattutto in caso di malattie renali, cardiache e in caso di diarrea.

  • Generalmente la PEG dura tra 1 e 6 mesi, poi viene sostituita con una PEG "a bottone" che può essere usata fino a 2 anni.

  • L'alimentazione tramite PEG può avvenire 24 ore dopo il confezionamento, la somministrazione avviene con tecnica intermittente (ossia si somministra in pochi minuti un bolo unico) oppure con tecnica continua (cioè la somministrazione avviene lentamente goccia a goccia). Prima di somministrare la soluzione nutrizionale si raccomanda di:
    - far assumere al soggetto la posizione semiseduta, sollevando la testiera del letto o con l'ausilio di alcuni cuscini, e lasciarlo in questa posizione fino a un'ora dopo il termine del pasto;
    - controllare l’esatta posizione della gastrostomia endoscopica percutanea, verificando la sede della tacca di riferimento presente sulla superficie esterna;
    - verificare la quantità di residuo gastrico, se la somministrazione è continua il residuo gastrico va controllato ogni 3-5 ore. Se il residuo gastrico è superiore a 100 cc bisogna interrompere la somministrazione per 1-2 ore se questa avviene per bolo; è sufficiente rallentare la velocità, se la somministrazione è continua.
    Inoltre quando si assiste un paziente con PEG occorre:
    - lavarsi le mani prima di procedere con la preparazione del cibo;
    - registrare ogni giorno la quantità di soluzione nutritiva somministrata e controllare il peso corporeo ogni settimana;
    - detergere ogni giorno i denti del paziente perché con la PEG viene a mancare la pulizia meccanica naturale ottenuta con la masticazione;
    - ammorbidire le labbra di frequente con burro di cacao o creme lubrificanti;
    - tenere sotto controllo il soggetto durante il pasto, segnalando la comparsa di difficoltà respiratorie, nausea, vomito, diarrea o alterazione della coscienza.

  • Si raccomanda inoltre di non mescolare i farmaci con gli alimenti, ma somministrarli a parte e di preferire i farmaci in forma liquida. Se non è possibile usare forme farmaceutiche liquide occorre polverizzare le compresse, somministrarle via PEG una alla volta con acqua, irrigare con 5 cc di acqua tra un farmaco e l’altro e quindi risciacquare la sonda.

  • Sebbene sia una tecnica considerata sicura, possono verificarsi complicanze più o meno gravi che possono essere classificate in:
    - complicanze legate alla procedura di confezionamento;
    - complicanze associate all'uso della gastrostomia.

    L'incidenza di complicanze dopo il confezionamento di una PEG va dall'8 al 30% ma il range è molto variabile in funzione di ciò che si considera complicanza. Le complicanze gravi si verificano nell'1-4% dei casi, negli adulti l'incidenza di malposizionamento è compresa tra lo 0,4 e lo 0,8%. E' possibile che il rischio sia inferiore con le sonde a palloncino, ma mancano ancora prove. La mortalità nel corso del primo anno dopo posizionamento di PEG, vista la gravità delle patologie per cui è usata, è compresa tra il 28 e il 63%.
    Uno dei problemi più frequenti sul lungo periodo è il deterioramento della cute peristomale. Si può verificare arrossamento, irritazione della stomia o infezione peristomale.
    La fuoriuscita di materiale gastrico è la causa più frequente di arrossamento o irritazione della stomia. In alcuni casi però potrebbe trattarsi di una reazione allergica (per esempio ai saponi o alle creme utilizzate) che va nel caso esclusa. La zona arrossata va pulita con acqua tiepida, cambiando il detergente.
    Altri problemi comuni nei pazienti con una gastrostomia endoscopica percutanea sono:
    - l'infezione peristomale tardiva: l'infezione può essere superficiale, intorno al sito di uscita, o progredire in profondità, il trattamento prevede la somministrazione di una terapia antibiotica;
    - l’allargamento della stomia: si manifesta con la perdita di succo gastrico. In questi casi occorre pulire accuratamente la cute attorno alla stomia, medicare e sostituire la medicazione quando è umida. Può essere utile applicare pomate o paste che creino una barriera protettiva sulla superficie cutanea, ma se il problema non si risolve occorre sostituire la sonda;
    - l’ostruzione del tubo: è una delle complicanze più frequenti, è spesso causata dalla coagulazione della soluzione nutrizionale o da un insufficiente lavaggio soprattutto dopo la somministrazione di farmaci;
    - la fuoriuscita della soluzione nutrizionale o del contenuto gastrico: è una complicanza che si verifica nell'1-2% dei casi a causa di un'infezione nel sito di inserimento della gastrostomia, di un aumento della secrezione gastrica, di una pulizia locale eccessiva con acqua ossigenata, di una curvatura eccessiva del tubo o di una inadeguata stabilizzazione. Per prevenire le irritazioni della cute si consiglia di utilizzare una crema barriera a base di ossido di zinco;
    - la buried bumper syndrome (BBS), cioè la parziale o completa crescita di mucosa gastrica nel sistema di bloccaggio interno della sonda (bumper): il bumper può migrare attraverso la parete gastrica e si può incarcerare in un tratto di stomaco. Si manifesta in genere con i segni e i sintomi di un'infezione o con la fuoriuscita di liquido nelle sede peristomale. Si osserva immobilità del tubo, dolore addominale e resistenza all’infusione di acqua o soluzione nutrizionale.


Sitografia

ANOTE

L'Associazione Nazionale Operatori di Endoscopia ha pubblicato nel 2010 le linee guida per l'applicazione e assistenza della gastrostomia endoscopica percutanea. Obiettivo delle linee guida è aiutare gli infermieri a erogare un'assistenza corretta ai pazienti sia per l'applicazione sia per la gestione della gastrostomia percutanea (PEG), offrendo indicazioni utili a prevenire o a risolvere eventuali complicanze.

Azienda ospedaliera universitaria pisana

L'Azienda ospedaliera universitaria pisana, Centro di riferimento regionale per le malattie dell'esofago, ha pubblicato sul sito una scheda sintetica sulla PEG con anche un video sulla tecnica di confezionamento.

Gastroenterologia pediatrica

L'associazione di gastroenterologia pediatrica di Verona ha pubblicato un articolo centrato sull'uso della PEG nel bambino con fibrosi cistica o con patologia neurologica. Il documento approfondisce i problemi infermieristici nella gestione della PEG, in particolare: l'assistenza alla nutrizione, l'istruzione dei familiari alla gestione della PEG, le dimissioni e il follow up.

IPASVI Perugia

Sulla rivista del Collegio IPASVI di Perugia è stato pubblicato un articolo sull'assistenza del paziente con PEG. Oltre alle indicazioni e alle controindicazioni della PEG sono forniti consigli e raccomandazioni pratiche per l'infermiere e più in generale per chi assiste un paziente con PEG.

SIED (Società Italiana di Endoscopia Digestiva)

Si segnala un articolo pubblicato nel 2013 sulla rivista della SIED sul ruolo del medico e dell'infermiere di endoscopia nella gestione del paziente portatore di PEG. L'infermiere insieme al medico ha un ruolo chiave sia nella procedura di confezionamento sia nella gestione del paziente, nell'articolo è sottolineata l'importanza di una adeguata formazione dell'operatore sanitario e di una buona organizzazione del gruppo di lavoro.

Società Italiana Geriatria Gerontologia (SIGG)

Nel 2005 la Società italiana di Geriatria e Gerontologia ha pubblicato le linee guida sulla nutrizione artificiale nel paziente anziano. Il documento è un buono strumento di consultazione sebbene non sia tra i più aggiornati.
http://www.sigg.it/public/doc/GIORNALEART/1091.pdf?r=0,4356012
Inoltre nel 2008 è stato pubblicato sulla rivista della SIGG l'articolo su "Indicazioni al posizionamento della PEG: quale paziente?". L'articolo fornisce una sintesi chiara sulle indicazioni, controindicazioni e gestione delle complicazioni oltre ad affrontare anche le problematiche di tipo etico relative al confezionamento della PEG.

Wounds International

E' il link a un articolo pubblicato nel 2012 su Wound International centrato sulle ferite dei siti di uscita. Viene presa in esame anche la PEG e i problemi che si possono verificare in prossimità del sito di uscita. L'articolo è in lingua italiana.

European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN)

E' il link alle linee guida dell'European Society for Clinical Nutrition and Metabolism pubblicate nel 2005. E' uno dei documenti più completi disponibili in rete prende in esame la PEG dal periodo che precede il confezionamento fino alla gestione postuma. Le linee guida sono in lingua inglese.

World Journal of Gastroenterology

E' il link a un articolo pubblicato su World Journal of Gastroenterology nel 2014. L'articolo analizza la PEG mostrando le indicazioni, le complicanze la tecnica di confezionamento e la gestione. L'articolo è in lingua inglese.

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