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Gestione dell'ictus

  • Secondo la definizione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità l’ictus è una sindrome caratterizzata dall’improvvisa e rapida comparsa di sintomi e segni riferibili a deficit focale (deficit del linguaggio, della vista, e/o della sensibilità, e/o paresi di uno o più arti) o globale delle funzioni cerebrali per un problema vascolare tra cui infarto cerebrale, emorragia intracerebrale ed emorragia subaracnoidea.

  • In Italia ci sono ogni anno circa 200.000 nuovi episodi di ictus e l’80% dei casi è rappresentato da ictus ischemic i(in un quarto dei casi recidive in chi ne ha già avuto uno); è la terza causa di morte dopo le malattie cardiovascolari e le neoplasie essendo responsabile del 10-12% dei decessi ogni anno. Gli ictus emorragici sono meno frequenti, ma hanno una mortalità più elevata.

  • Per garantire una efficace assistenza alla persona con ictus occorre:
    - sensibilizzare il paziente e i familiari sul riconoscimento dei segni di ictus;
    - chiamare immediatamente il 118 nel sospetto di ictus;
    - trasportare la persona in maniera adeguata e nei tempi più rapidi possibili in Pronto soccorso;
    - effettuare in Pronto soccorso una valutazione diagnostica rapida ed esaustiva;
    - ricoverare il malato, se possibile, in una Stroke unit.

  • Uno studio osservazionale, condotto in 16 Regioni italiane, ha evidenziato che il tempo che intercorre tra il momento in cui il paziente si rende conto che “qualcosa non va” e il momento in cui si reca in ospedale è spesso troppo lungo per poter garantire una assistenza efficace. La maggior parte delle persone colpite da ictus o dei familiari infatti non ha consapevolezza della situazione, ne sottovaluta i segni e ritarda l'accesso in Pronto soccorso. Per migliorare l'assistenza bisognerebbe quindi anzitutto prevedere programmi informativi per il pubblico per incrementare la conoscenza dei sintomi di esordio, per educare a uno stile di vita sano e ridurre il rischio di ictus.
    Nell'ultimo decennio negli stati Uniti e in molti paesi industrializzati si sta assistendo a una riduzione dell'incidenza e della mortalità legata all’ictus, ciò è dovuto a varie ragioni che vanno da una maggiore diffusione delle indicazioni per la prevenzione dell'ictus a una maggiore consapevolezza nel riconoscere i segni dell'ictus.

  • Gli operatori sanitari del 118 devono essere addestrati a identificare al triage telefonico un sospetto di ictus; considerata l'urgenza terapeutica, al momento della chiamata va attribuito un codice rosso, cui deve corrispondere l'invio di una ambulanza con medico a bordo così da poter mettere in atto il più precocemente possibile tutti gli interventi di diagnosi e trattamento. Si segnala tuttavia che la provincia di Reggio Emilia, che ha un sistema già ben sperimentato, attribuisce il codice giallo-ictus, che prevede ambulanza senza medico ma personale infermieristico formato e percorsi ben definiti. Ciò per sottolineare che l’integrazione condivisa della rete e dei percorsi può essere un fattore organizzativo più importante e più efficace dell'attribuzione del codice rosso stesso. Per esempio in Veneto il 118, nel caso di un sospetto ictus, attiva un particolare protocollo che indirizza il paziente non all’ospedale più vicino, ma all’ospedale più adeguato, ovvero a quello in grado di gestire la fase acuta dell’ictus.

  • Gli operatori sanitari dell'ambulanza devono:
    - rilevare eventuali traumi;
    - escludere condizioni di rischio per la sopravvivenza;
    - valutare la pervietà delle vie respiratorie e la circolazione (ABC, Airway, Breathing Circulation);
    - valutare i parametri vitali (polso, pressione arteriosa, saturazione di ossigeno);
    - valutare lo stato del soggetto con la Cincinnati Prehospital Scale.
    Gli operatori dei mezzi di soccorso dovrebbero sempre preavvisare il Pronto soccorso dell'imminente arrivo di un paziente con sospetto di ictus.

  • Gli operatori del 118 devono provvedere al trasporto nella struttura più adeguata. Dai dati disponibili si è visto che il rischio di morte in Italia varia da una regione all’altra in funzione del livello di assistenza oltre che di prevenzione. Secondo alcune metanalisi Cochrane e secondo lo studio PROSIT il rischio di morte è minore (3%) per i soggetti che vengono ricoverati e assistiti in una Stroke unit, rispetto a quelli trattati in un reparto non specializzato. Il ricovero in Stroke unit si associa anche a una riduzione del rischio di dipendenza (5%) e istituzionalizzazione (2%). Il beneficio è stato trovato in tutti i pazienti indipendentemente da sesso, età e gravità dell’ictus.

  • Le Stroke unit hanno in genere un numero limitato di posti, occorre quindi definire con attenzione i criteri per l’accesso. Per garantire una maggiore efficacia dell'assistenza il diritto di accesso non va riservato a chi arriva prima, ma per ogni caso va valutata l'efficacia pratica del ricovero in Stroke unit: sono quindi da prediligere i pazienti maggiormente suscettibili di interventi riabilitativi. In tale valutazione elementi come l’età, il sesso, le condizioni sociali o la provenienza geografica non dovrebbero costituire motivo di esclusione o di preferenza per l’accesso.

  • Gli aspetti qualificanti delle Stroke unit sono:
    - la multiprofessionalità degli operatori sanitari;
    - l'approccio integrato medico e riabilitativo;
    - la formazione continua del personale.

  • Qualora non sia possibile appoggiarsi a una Stroke unit le strutture ospedaliere che accolgono un soggetto con ictus devono poter assicurare:
    - la possibilità di effettuare una TC dell'encefalo 24 ore su 24;
    - la lettura dei reperti TC da parte di un neuroradiologo o di un radiologo opportunamente addestrato;
    - consulenze cardiologiche e neurologiche immediate.

  • In accettazione l’infermiere deve:
    - valutare il paziente e rilevare i parametri vitali (pressione arteriosa, frequenza cardiaca);
    - eseguire un ECG;
    - posizionare un agocannula ed effettuare un prelievo per valutare glicemia, uremia, creatininemia, quadro elettrolitico, emocromo, AP, PTT;
    - eventualmente posizionare un catetere vescicale (su indicazione del medico).
    In particolare è importante:
    - riconoscere il paziente con sospetto TIA e ottimizzare i tempi necessari all'esecuzione delle prestazioni diagnostiche;
    - valutare la presenza di patologie come diabete, ipertensione e fibrillazione atriale, fattori di rischio frequenti per l’insorgenza di ictus;
    - valutare il tempo e le caratteristiche d’esordio (fondamentale se si vuole procedere alla trombolisi sistemica che deve essere praticata entro le 3 ore e solo in caso di ictus ischemico).

  • La radiografia del torace è sempre consigliata entro poche ore dall'ingresso in ospedale per valutare la presenza di scompenso cardiaco, polmonite ab ingestis o altre patologie cardiache.

  • Una volta che le condizioni cliniche si sono stabilizzate il paziente può essere trasferito in un reparto di riabilitazione. La riabilitazione deve essere gestita da un gruppo di operatori sanitari multiprofessionale, coordinato da un esperto nella riabilitazione dell'ictus che deve definire gli obiettivi riabilitativi più appropriati e deve valutare con regolarità i progressi e pianificare la dimissione. Per una maggiore efficacia del percorso di riabilitazione è importante coinvolgere anche la famiglia del paziente.

  • Per prevenire l'ictus è indicato:
    - mantenere un indice di massa corporea compreso tra 18,5 e 24,9, a tal fine si consiglia di aumentare gradualmente il livello di attività fisica e controllare l'apporto di grassi;
    - limitare l'apporto di sale;
    - consumare il pesce almeno due volte la settimana;
    - limitare l'assunzione di alcol a non più di 2 bicchieri di vino al giorno per l'uomo e a un bicchiere per la donna;
    - smettere di fumare.


Sitografia

Ministero della salute

Nel 2010 è stato pubblicato nell’ambito della collana “I quaderni del Ministero della salute” un numero dedicato all’assistenza del paziente con ictus.
http://www.salute.gov.it/portale/salute/p1_5.jsp?lingua=italiano&id=28&area=Malattie_cardiovascolari
Inoltre sempre sul sito del Ministero della salute è disponibile una scheda sull'ictus. A differenza dei “Quaderni del Ministero della salute” questa scheda si rivolge al cittadino con un taglio più divulgativo. 

Istituto Superiore di Sanità

Sul sito dell’Istituto Superiore di Sanità è pubblicato il percorso assistenziale per la Lombardia del paziente con ictus cerebrale. Il percorso è stata definito sulla base del DDGS n° 10854 del 26.10.2010. 

SNLG

Nel 2005 sono state pubblicate le linee guida della Regione Toscana per la gestione dell’ictus prendendo in esame sia la prevenzione sia la gestione dell’emergenza dalla fase pre ospedaliera alla riabilitazione post ricovero.
http://www.snlg-iss.it/cms/files/ictus%20doc%20ragionato.pdf
Sempre a cura dell'SNLG si segnala un documento di confronto delle principali raccomandazioni sulla gestione dell'ictus in fase acuta e degli attacchi ischemici transitori. Il documento mette a confronto le principali linee guida pubblicate tra il 2007 e il 2010. 

A.L.I.C.E. Veneto

L'associazione A.L.I.C.E. Veneto ha tra gli obiettivi principali quello di diffondere nella popolazione informazioni su che che cos'è l'ictus cerebrale e come si manifesta. L’associazione cerca di promuovere la prevenzione, di aiutare i pazienti colpiti da ictus favorendone il contatto con medici e operatori e cercando di fornire loro tutte le informazioni necessarie per continuare l’opera di riabilitazione anche dopo il periodo di degenza.

SPREAD

E' il link alle linee guida italiane di prevenzione e trattamento dell'ictus cerebrale pubblicate nel 2012 da varie società scientifiche.

Stroke

Sulla rivista Stroke sono state pubblicate le linee guida per una rapido riconoscimento e gestione dell'ictus. L’articolo è in lingua inglese.

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